刘甜袁燚叶丽妮（广州市第十二人民医院ICU510620）
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）33-0334-03
【摘要】目的探讨无创正压通气（Noninvasivepositivepressureventilation,NIPPV）治疗重症急性胰腺炎并肺损伤的疗效及护理方法。方法选择重症急性胰腺炎并且肺损伤患者58例，随机分为常规治疗组28例和无创正压通气组（NIPPV组）30例；NIPPV组在常规治疗的基础上给予无创通气。结果治疗2h后，NIPPV组的血气、氧合指数（OI）、呼吸频率(Respiratoryrate,RR)、氧饱和度（Bloodoxygensaturation,SaO2）均较治疗前显著改善（P<0.01）。与常规治疗组比较，OI、SaO2明显占优（P<0.01），NIPPV组的气管插管机械通气率显著低于常规治疗组（P<0.01）。结论在重症急性胰腺炎并肺损伤早期应用无创正压通气能明显改善症状，治疗过程中相应给予针对性护理措施可增加病人治疗依从性，提高抢救成功率。
【关键词】重症急性胰腺炎肺损伤无创通气护理
重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP）病情发展迅猛，早期常合并多器官功能不全（MODS），是SAP患者死亡的主要原因，胰外器官损害以肺部尤为突出[1]。近年来，发现无创正压通气（NIPPV）可以迅速改善呼吸衰竭患者的通气和氧合功能，纠正缺氧，减少MODS的发生率[2.3]。自2006年起，我科对重症急性胰腺炎合并急性肺损伤患者（OI<300mmHg）应用无创正压通气并给予针对性护理取得了满意的疗效，现报道如下：
1临床资料
1.1一般资料
2006年1月至2011年1月，我科收治重症急性胰腺炎合并ALI患者58例，男性21例，女性37例，年龄12-73岁（平均43.7岁）。所有患者意识状态正常（GCS评分15分），均有气促，发绀，两肺大量湿啰音；胸片出现纹理增多、增粗，边缘模糊不清，大片致密影，严重者出现“白肺”，21例OI<200mmHg。以上病例随机分成两组:NIPPV组30例，常规治疗组28例；两组患者的性别、年龄、基础情况、治疗前血气分析、呼吸频率（RR）、血压、OI、SaO2等均无显著性差异（P>0.05）。
1.2治疗方法
（1）常规治疗组：给予吸氧、禁食、胃肠减压、空肠管鼻饲生大黄粉；液体复苏，维持水电解质平衡；制酸，抑酶，预防感染，拮抗炎症反应，解痉、止痛等对症处理以及血液滤过治疗。
（2）NIPPV组：在常规治疗的基础上给予无创正压通气，用硅胶膜面罩连接无创呼吸机通气（美国伟康BiPAP，ST-D30，Synchrony），S/T模式，吸气（IPAP）10～20cmH2O，呼气压（EPAP）4～10cmH2O，调节氧流量（8～20L/min），使SpO2>95%。上机前均进行心理指导，避免紧张恐惧使其配合呼吸机辅助呼吸以保证通气效果，适当使用咪唑安定镇静。
1.3观察指标：
治疗后1h、2h，观察临床症状以及血气分析、OI、RR、SaO2等指标。观察1～2h，如OI<100mmHg；或吸氧浓度>60%，SpO2<90%；或呼吸窘迫症状未见好转及CO2潴留者予转为无创通气或气管插管转为有创机械通气。
1.4统计学处理：
两样本均数的比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。
2护理
2.1通气前准备
无创通气前检查病人有否牙齿松脱或假牙，检查呼吸机状态、管道连接情况以及湿化器水量，设置湿化器温度30-35℃，相对湿度60-70％。选择适合患者脸型的面罩，固定面罩位置及调节头带松紧度，先佩戴好面罩再开通连接呼吸机。设置呼吸机频率、潮气量、分钟通气量、气道峰压及监护仪心率、血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压报警范围。机械通气时床头抬高30-45°。
2.2病情监测
通气期间密切观察患者临床症状，包括神志、呼吸音，详细记录心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压，及时发现呼吸机报警情况并处理，定时复查动脉血气分析并记录结果。当患者出现意识改变时及时报告医生协助处理。
2.3做好心理沟通
绝大部分首次进行面罩无创机械通气的患者都会产生恐惧、不适以及对预后情况的忧虑，加上疼痛、气促等因素也会加重病人的负面情绪。此时护理人员要陪伴在患者身边用和蔼和安慰性的语言开导患者，减少患者的消极心理并取得患者信任。无创通气前向患者详细解释进行呼吸机通气的作用和意义，教会病人自我调节呼吸频率，尽量作深慢呼吸，促进人机同步，避免二氧化碳潴留以及过度通气。先佩戴好面罩吸氧，使患者逐步适应面罩呼吸，再启动呼吸机进行通气。向患者说明面罩连接和拆除的方法，以备患者在遇到紧急情况时能迅速拆除连接，增加其安全感。教导患者通过手势、表情、书写等方式来表达要求，及时领会患者表达的意思，对其合理要求给予满足，增加病人自信心以配合治疗。开始的1-2小时需要专人负责治疗和监护，给予心理支持，提高患者的依从性和使用疗效。当患者已适应或病情改善后，可改为每15～30分钟观察1次。通过心理安慰仍有烦躁、谵妄以及合并其它影响通气的精神神经症状者，排除异常情况后应用咪唑安定持续镇静，应用镇静剂后要密切观察病情变化，每1小时监测血气分析一次，如出现CO2潴留则尽早改用有创通气。
2.4加强呼吸道管理
呼吸道通畅是保证机械通气有效性的关键。鼓励患者深呼吸，自行有效咳嗽，根据患者气道分泌物的性质和量调整湿化强度。在机械通气过程中应用排痰机或ICU专用治疗床每4-6小时帮助患者翻身、拍背促进分泌物排出。必要时通过吸痰管吸痰，每次吸痰前先予纯氧呼吸增加氧储备，吸痰时间控制在15秒内，避免损伤气管粘膜。
2.5加强口腔护理
患者长期禁食以及应用广谱抗生素预防感染可导致真菌感染，每天进行口腔护理三次，常规使用2%碳酸氢钠溶液漱口，漱口后予制霉菌素甘油混合液涂抹口腔，定时使用棉签蘸取生理盐水湿润唇部。
2.6预防胃肠胀气
在无创通气早期因不适应面罩或精神紧张而用口呼吸以致胃肠胀气，护理过程需要指导患者正确的经鼻呼吸方式，尽量避免张口呼吸或讲话。重症急性胰腺炎患者常规使用胃肠减压，胀气主要与中毒性肠麻痹有关，可加用生大黄粉空肠管鼻饲以及芒硝、麝香外敷腹部。
2.7防止局部皮肤压伤
面罩材料一般选择硅胶为宜，根据面罩形状在面罩与皮肤接触处外贴透明敷贴，减轻局部皮肤受压。头带避免过紧，以容下两指而不漏气为宜，防止局部皮肤受压造成循环障碍，出现红肿，甚至破损。进行无创通气后每6小时，应松开面罩5-10分钟，局部轻柔按摩。局部出现破损后予红霉素或莫匹罗星软膏外涂，合并疱疹则外涂病毒唑软膏。
3结果
3.1临床效果
NIPPV组30例患者，4例因意识障碍、排痰不顺利，行气管插管改为有创机械通气；其余26例临床症状均有明显改善，气促、呼吸困难的症状消失。而常规治疗组28例，临床症状缓解者15例，其余13例后改为无创通气，10例出现意识障碍，其中8例最终接受气管插管有创机械通气治疗，两者有统计学差异（P<0.01）。
3.2生命体征和血气分析变化
NIPPV组治疗1、2h的OI、RR、SaO2均较治疗前有显著改善（P<0.01）；与常规治疗组比较，治疗1、2h后OI、RR、SaO2改善更显著（P<0.01），2h后PaCO2也显著占优，见表1。
表1NIPPV组与常规治疗组的生命体征和血气分析变化（x±s）
*与常规治疗组比较，P<0.05；**与常规治疗组比较，P<0.01；
3.3无创通气组并发症：胃肠胀气7例（23.33%），面部皮肤受压潮红2例（6.67%），咽部不适1例（3.33%），恐惧感3例（10%），人机对抗8例（26.67%）。通过加强护理指导以及镇静等对症处理后大部分病人能耐受无创通气，4例病人因意识障碍、排痰困难改为有创通气。无创通气组均未见有气胸、窒息、恶性心律失常等致命性并发症发生。
4讨论
SAP患者常合并ALI/ARDS，死亡率可高达60%[4]。目前认为P物质、环氧合酶-2、神经激肽-1受体、细胞黏附因子、胰酶、白介素、肿瘤坏死因子、核因子NF-KB等多种细胞因子均不同程度地参与了SAP并发急性肺损伤的致病过程，导致肺顺应性降低,肺间质和肺泡内水肿,毛细血管扩张、充血、肺泡内出血,肺血管内白细胞聚集、微血栓形成。早期治疗急性肺损伤时，应用无创通气或有创通气其效果并无统计学差异，无创通气疗效确切，并发症少，患者容易接受[5.6]。重症急性胰腺炎合并ALI/ARDS患者早期使用BiPAP模式通气能减少自主呼吸做功，防止肺泡萎陷，减少肺泡渗出和肺水生成，改善通气/血流比例，提高氧合[7]。本研究表明对合并肺损伤的重症急性胰腺炎患者使用无创通气可迅速改善缺氧，与常规治疗组对比气管插管与有创通气明显减少(p<0.01),病程明显缩短。对缓解重症急性胰腺炎临床症状有积极的意义。
增加病人对无创通气的依从性是治疗的成败的关键，机械通气时患者会体验更多的负性情绪[8]，同时疼痛、缺氧也加重了各种精神神经症状，极易产生恐惧、烦躁不安、谵妄等心理问题。与一般患者相比更加需要护理人员的细致关怀和心理疏导，在进行无创通气前要正确指导患者经鼻呼吸以及与呼吸机同步呼吸。通过心理安慰无法达到理想效果而排除异常情况后适量合理应用镇静剂可增加患者耐受性[9]。同时在使用面罩无创通气过程中也应重点加强患者的口腔、面部护理以及气道管理，以保证无创通气获得理想的通气效果。
综上所述，已明确合并有ALI/ARDS的重症急性胰腺炎患者，除常规综合治疗外应尽早进行无创机械通气。护理人员应严密观察呼吸机、监护仪器报警及病情变化，认真做好气道管理、局部护理、心理护理，指导病人配合无创通气能明显改善重症急性胰腺炎临床症状，对提高抢救成功率，避免有创通气并发症有积极意义。
参考文献
[1]陈灏珠，林果为.实用内科学（13版）.北京：人民卫生出版社：2129-2135.
[2]曹志新,王辰.无创机械通气的应用范围和指征.中华结核和呼吸杂志，2002,25（3）：136～137.
[3]MarcelinoP.Non-invasivepositivepressureventilationimprovesoutcomesforpeoplewithacutepulmonaryedemaandchronicheartfailure.IntJCardiol.2005Mar18;99(2):171-185
[4]ShieldsCJ,winterdC,RedmondhP.Lunginjuryinacutepancreatitis:machanisms,preventionandtherapy[J]CurrOpinCritCare,2002,8:158-163.
[5]王廷焱，杨永国，李庆艳.大型多功能呼吸机无创通气治疗急性肺损伤临床观察.实用诊断与治疗杂志，2008，（02）：140-141.
[6]李坚，王建中，丁明，等.无创正压通气治疗急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的观察.中国急救医学，2005，25（1）：25-27.
[7]WoodJG,etal.Sirtuinactivatorsmimiccaloricrestrictionanddelayageinginmetazoans[J].Nature,2004,430(7000):686-689.
[8]刘化侠，沈宁.机械通气患者感受的研究.齐鲁护理杂志，2000，6(3)：162.
[9]俞森洋.现代机械通气的理论和实践.北京：中国协和医科大学出版社，2000：743.