卓毅苏祖栋罗荣刚（福建医科大学附属第一医院胸外科福建福州350000）
【摘要】目的总结单纯食管修补术在食管破裂与穿孔中的应用及疗效。方法统计1998年至2012年收治的35例自发性食管破裂或穿孔者的患者，比较保守治疗与单纯食管修补术的疗效和死亡率。结果单纯食管修补术21例，手术治愈率90.47%，保守治疗11例，治愈率56.46%，P<0.05。结论自发性食管破裂的患者无论发病时间长短，在全身情况允许的情况下行单纯食管修补术，可缩短治疗病程，提高疗效。自发性食管破裂病例中，手术的目的主要是在于可使胸腔、纵隔得到充分的清创、冲洗和引流。清除肺表面的脓苔,使患侧肺得以充分复张。同时又缩小食管裂口，从而促进患者的愈合。
【关键词】食管穿孔自发性食管破裂单纯食管修补术
【中图分类号】R628【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）36-0040-02
自发性食管破裂或穿孔，又称Boerhaave综合征，指健康人突然发生食管全层破裂，发病率低，极易漏诊，误诊率达30%～70%[1]，食管内压突然升高和基础食管疾病等因素能导致自发性食管破裂。其中，剧烈呕吐是最重要的发病诱因，多数发生与暴饮暴食，饮酒后剧烈呕吐密切相关。从解剖学上看，食管上段以横纹肌为主，不易撕裂，而中下段食管以平滑肌分布为主，纵行纤维逐渐减少，直到胃壁上，肌层变薄，结果使该区域(贲门上6～8cm)比较薄弱，成为食管薄弱区，因此破裂口多发生在中下段食管[2]。此病往往在发病24小时后才确诊，若诊治不及时，早期患者可因严重坏死性纵隔炎、脓胸、感染性休克而死亡，晚期患者可因营养不良、全身多器官脏器衰竭而死亡，病死率约高达30%～40%[3]。因此，它是一种较为凶险的胸外科急症。
1资料与方法
1.1临床资料我院1998年—2012年共收治自发性食管破裂35例，男27例，女8例，年龄最小36岁，最大66岁，平均年龄51.6岁。其中26例为暴饮暴食、酗酒后剧烈呕吐后所致，4例为误食贝壳、鱼刺及骨头所致，2例为外伤所致，1例为胃内窥镜检查所致，1例为食管良性狭窄行食管扩张术后出现食管破裂，1例无明显诱因出现食管破裂。临床表现:食管破裂的典型症状为“呕吐、胸痛和皮下气肿”三联症[4]，大多数患者都以剧烈胸痛为首发症状，后出现胸闷、呼吸困难、皮下气肿伴有不同程度的发热、部分病人伴有休克，X线或者胸部CT提示胸腔内液气胸，35例均行胸腔闭式引流术，有大量浑浊浅褐色液体，伴有食物残渣、脓性液体引出，口服碘油造影、亚甲基蓝可见造影剂从食管裂口处溢出或胸腔引流管内可见亚甲基蓝流出，从发病至入我院确诊手术者共24例，24小时内手术2例，48小时内手术1例，余为3-13天内手术，手术中发现均为胸中下段食管破裂，其中破入右侧胸腔4例，破入左侧左侧胸腔20例，裂口最短2cm,最长为8cm，均为纵裂口。保守治疗者11例。
统计学分析应用SPSS17.0软件，对保守治疗和手术治疗结果进行卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
1.2治疗方法手术治疗组24例，其中24小时内手术的3例，经左后外侧第6肋床进胸，行破裂段食管切除+食管胃吻合术，48小时后手术的21例，行单纯食管修补术，经后外侧第6肋间进胸，左侧17例，右侧3例。具体方法：(1)术中彻底清创，打开纵膈胸膜后，用温盐水及抗菌素冲洗胸腔，力求清理干净胸腔内的污染物，减少毒素的吸收，改善全身症状；（2）清除各肺叶表面的脓苔，若已有纤维板形成，应将纤维板剥除干净，使肺叶能够完全复张，避免术后形成局部包裹性积液，影响愈合；（3）找到食管裂口，先将食管裂口肌层向上、下端稍延长直至暴露黏膜，食管黏膜裂伤长度往往长于食管肌层，因此上下端均应超过食管裂口，但不应游离过长，避免影响食管血供，清理食管裂口周围变性失活的组织，修剪水肿的食管肌层及黏膜层，用无损伤线分层间断缝合食管黏膜层及肌层，再游离周围正常的胸膜，将带蒂胸膜覆盖在裂口周围。缝合时应注意：避免结扎线过紧、过多、过密，保证周围血液供应，避免连续缝合，因为食管裂口周围肌层和黏膜往往炎性水肿严重，连续缝合可能造成黏膜撕裂或组织坏死，导致缝合失败，若裂口过长过大，不要求完全缝合裂口，将大的裂口变成小的裂口即可；（3）术后放置2根引流管，一根放置于食管裂口附近，应尽量靠近裂口，一根为第8肋间引流管，术后用抗菌素由靠近食管裂口的引流管注入冲洗胸腔，第8肋间为低位引流管，有利于引流冲洗液；（4）术后予以放置胃肠减压，并在X线下将营养管置入空肠保证术后营养。保守治疗组11例，仅予以行患侧胸腔闭式引流、胃肠减压及放置空肠营养管，5例因为营养不良并发多器官脏器功能衰竭死亡，6例痊愈出院。
2结果
手术治疗组共24例，发病48小时内行食管破裂段切除+食管胃吻合术手术3例，均痊愈，住院时间为15-20天，平均住院14天；48小时后行单纯食管修补术21例中，7例I期修补成功，12例修补后48-72小时出现瘘口裂开，经过胃肠减压、空肠营养管营养支持及胸腔冲洗后痊愈出院，其中2例因术后发生多功能器官衰竭，自动出院，住院时间为14-68天，平均住院37天，手术治愈率90.47%，死亡率9.53%，保守治疗组共11例，6例痊愈，其余5例均因营养不良并发多功能器官衰竭死亡，治愈率56.46%，死亡率43.54%，疗效差异有统计学意义，P<0.05。
3讨论
自发性食管破裂，发病率低，仅1/6000[5]，起病急，病情凶险，食管腔内分泌物及胃内返流物通过食管裂口进入胸腔，持续污染纵隔和胸膜腔造成严重的感染难以控制，感染中毒是造成本病死亡的主要原因。封闭感染灶，保证充分有效引流，加强术后营养是手术成功的关键。目前自发性食管破裂治疗原则为早期诊断、早期手术，但手术方法意见不一，并有时间限制。传统认为:食管破裂12小时内可行Ⅰ期修补术或破裂食管切除+食管胃吻合，24～48小时内可争取行Ⅰ期修补术，超过48小时由于胸腔感染严重不宜行Ⅰ期修补术[6，7]，转入我院的患者发病时间大多超过48小时，超过了治疗的黄金时间，有医生认为发病超过24小时的患者，因胸内感染较重，手术修补失败的可能性很大，危险性亦较大（病死率达60%），认为一般来说此时仅能采取保守治疗[8]，也有学者认为患者的预后与其发病到确诊的时间、一期修补及自身生理状况有关,但治疗方法和延误诊断的时间对预后没有重大影响[9]。我们认为即使发病超过48小时，全身状况允许，都可进行单纯食管修补术。即使患者感染严重、病人一般情况差、年龄较大、心肺功能不良，暂时不能手术者，可采用保守治疗。待炎症消退或局限，全身状况改善后再积极剖胸行食管破裂修补、脓肿清除及胸腔引流术。我院收治的患者，其中1例入院时病情重，严重脓胸伴感染性休克，于ICU治疗13天后行单纯食管修补术，术后72天后全愈出院。虽然行单纯食管修补术的患者大部分术后出现瘘口裂开，但绝大部分都痊愈出院，手术治愈率90.47%，高于其他文献报道[10]因此手术的目的不是在于通过一期缝合使裂口愈合，而是在于（1）通过手术中的反复冲洗，可使胸腔、纵隔得到充分的清创，减少毒素的吸收，有利于术后全身症状的改善，剥脱纤维板，使肺早期复张，避免胸内残存死腔；（2）通过局部的缝合，闭合裂口，我院行单纯食管修补术的患者中14例在48小时后出现瘘口再裂开，但也争取到了48小时的相对无菌期，有利于患侧肺充分复张，从而使纵隔胸膜、脏层胸膜、肺等与食管裂口相互粘连,封闭食管裂口（3）通过放置引流管，特别是放置于食管裂口周围的引流管，可以充分引流，即使术后瘘口再裂开，因为引流管靠近裂口及术后抗菌素的反复冲洗，可以使大部分的污染物直接引流出体外，避免再次造成广泛的胸腔感染，使感染局部化，早日形成瘘管，促进愈合。2例患者行食管部分切除+食管胃吻合术，均痊愈出院，食管是富有伸缩性的肌性器官，具有重要的生理功能，特别是食管下括约肌可阻止胃内容物从相对高压的胃内，返流到相对低压的食管，若行食管部分切除+食管胃吻合术，有可能因为组织水肿、术后胸腔感染引起食管吻合口瘘，造成手术失败，即使愈合，术后长期的胃食管反流、吻合口狭窄等并发症也会降低患者的生活质量，故不建议行此术式。经适当的修补后，即使没有Ⅰ期愈合，亦可经保守后治愈，我院收治的患者中行单纯食管修补仅2例死亡，其余19例均痊愈出院，单纯性食管修补术手术简单，保留了食管原有的解剖和功能，提高患者术后生活质量，也容易为患者所接受。保守治疗组，死亡率高，住院时间长，治疗费用高，因此仅限于身体一般情况差，无法耐受手术的患者。
自发性食管破裂的预后取决于许多因素，早期正确的诊断、及时的手术、恰当的手术方式、术后合理的治疗是减少本病并发症、降低死亡率、提高患者生活质量的关键。
参考文献
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