（贵州医科大学第三附属医院心内科550000*通讯作者）
男，74岁，2013年2月4日“突发心前区疼痛3小时”当时到我们医院就诊当时诊断“急性下壁心梗，III度房室传导阻滞”给予溶栓和临时起搏器植入后转上级医院做冠脉介入治疗。当时冠脉造影提示：左主干狭窄80%，前降支近端狭窄85%，回旋支开口狭窄90%，右冠脉全程弥漫性狭窄85%，建议患者冠脉介入或冠脉搭桥治疗，2013年2月21日给予右冠脉植入3.0X24mm、3.0X36mm爱克塞尔（雷帕霉素药物涂层）支架2枚，2013年2月26日再给予左主干分叉病变植入T型支架植入治疗。具体如下：中段前降支至左主干分别植入3.0X23mm,3.5X23mmFirebird2药物支架植入，回旋支近端植入2.75X23mmFirebird2。术后患者规律服药氯吡格雷75mg/日，阿司匹林100mg/日，洛伐他汀20mg/日，泮托拉唑40mg/日口服治疗。2016年11月18日“突发胸痛2小时”再次到上级医院，当时诊断“急性非ST抬高型心肌梗死”，冠脉造影显示：前降支支架外缘内膜狭窄60%，回旋支支架外缘内膜狭窄80-90%，右冠脉支架内膜增生，100%狭窄，给予右冠脉内分别植入3.0X33mm,3.0X23mmFirebird2药物支架2枚治疗（图1），术后给予铝镁匹林1片/日，考虑到氯吡格雷药物可能存在药物抵抗疗效欠佳改用替格瑞洛90mg,2次/日，瑞舒伐他汀10mg/日治疗。2016年12月28日早晨“突发心前区疼痛，大汗淋漓2小时”到我院就诊，当时肌钙蛋白T16.9ng/L,大便潜血阳性，诊断“急性非ST抬高型心肌梗死，消化道出血待排”，急查冠脉造影：前降支支架外缘内膜狭窄60%，回旋支支架外缘内膜狭窄90%，右冠脉支架内膜光滑未见明显狭窄和闭塞，给予回旋支植入2.75x13mmFirebird2药物支架1枚（图1）。术后加强保护胃粘膜治疗，继续目前双抗血小板治疗患者病情好转出院，到目前为止该患者门诊随访治疗。
讨论
虽然，药物支架可以明显减少冠脉支架植入后再狭窄的问题，可是晚期发生支架内再狭窄的问题日益引起关注，传统观点认为：血管支架内的再狭窄是由于支架植入使病变血管扩张，引起血管内皮的损伤，而在受损处引发血液中蛋白质的吸附和血小板的粘附与聚集，形成血栓；同时，支架植入使血管壁发生急，慢性炎症反应，诱发多种细胞增长因子，使血管中层的平滑肌细胞增殖，迁移到血管内膜，引起血管内膜增生。支架植入晚期血管壁中层内大量纤维组织增生，使血管壁硬化，顺应性下降，也促使了支架内再狭窄的发生。
第一，内皮细胞功能影响支架内再狭窄的发生
内皮细胞是血管壁的重要组成成分，对于维持血管的正常生理功能具有重要意义。内皮细胞层通过释放多种细胞因子来控制内膜成分的过度增长。病变血管内皮功能损伤，支架植入后进一步引起了血管内皮损伤，加重内皮细胞功能障碍，导致支架内再狭窄的发生[1]。况且，支架植入后，局部发生血管内膜增生反应，当这种增生超过一定限度时就发生支架内再狭窄。新生内膜形成与急，慢性炎症反应，细胞增长因子，平滑肌细胞增殖有关[2]。炎症反应是影响支架内再狭窄的一个重要因素，支架作为异物植入体内，将不可不可避免引起炎症排斥反应，使血管壁发生急性、慢性炎症反应。血管平滑肌细胞也是增生血管内膜的主要成分之一。在形成内膜过程中聚集血小板，巨噬细胞释放大量细胞因子，其中的血细胞衍生物可以刺激血管壁中层的平滑肌细胞向内膜迁移，增殖并分泌细胞外基质，这些导致了新生内膜的形成，从而引起支架内的再狭窄。
第二，支架的长度能把夹层或病灶完全覆盖为宜。
研究表明置入支架长度越长，出现支架内再狭窄概率越大，支架通畅应比狭窄的长度长2mm，支架的大小应比血管的直径大1.0-2.0mm，支架选择偏小，血管扩张不充分，术后支架内再狭窄发生率高，支架选择偏大，容易造成血管壁的严重损害，而后者是支架内再狭窄发生的重要原因之一[3]。支架植入人体后病变部位应力和张力发生改变，诱发血管壁重塑，导致血管重构。研究则表明，急性心肌梗死植入支架后的再狭窄主要是由于支架的不完全膨胀引起的，而不是内膜增生的形成，因此为了减少内膜损伤，而未充分展开可能是长支架再狭窄率高得一个重要原因[4-5]。
第三，支架植入后期血管重构也进一步加重再狭窄的发生。
因为后期血管壁中层内大量纤维组织增生，使血管壁硬化，张力和剪切力改变，顺应性下降，同时内皮细胞输血管作用减弱或消失，细胞外基质增加和外模纤维化，进一步促进了支架血管内膜再狭窄的发生[6]。一般支架植入6个月后，血管壁的重构基本停止，而在一定范围内支架近、远端血管壁的重构程度与距支架距离成反比。所以与支架邻近的冠脉节段反而会出现更为严重的血管壁顺应性降低，对冠心病患者极为不利。因此提供了支架药物载体的药物释放浓度及持续时间的理论依据。李甘杨[7]等，分析379名植入雷帕霉素支架的患者临床分析显示支架植入后期再狭窄的发生率很低，但是存在，不可忽视1年后可能发生的再狭窄。
另外，临床上高领、吸烟、高血压病、糖尿病和高脂血症是冠心病的重要危险因素，其与冠脉介入后再狭窄的相关性一直受到关注[8]。高脂血症，可造成血管内皮细胞受损、内皮功能异常，加速血管内平滑肌增生和迁移，增加血小板粘附和聚集，激活纤维蛋白酶，从而促使再狭窄的发生。况且糖尿病本身也是支架术后再狭窄的独立预测因素，其机制可能是胰岛素抵抗致内皮功能不全，并加速血小板聚集，激活生长因子，促进平滑肌细胞和炎症细胞的增殖，造成冠脉内膜增生，导致支架术后再狭窄的发生，其次，高领、吸烟、氯吡格雷药物基因突变也是与支架内再狭窄有相关性报道[8]。本次病例，不存在高脂血症、糖尿病、吸烟等情况，因此，该病例发生支架内再狭窄与临床因素相关性较低。
结论
综上述，血管支架内再狭窄与血管支架、内皮细胞、炎症反应、平滑肌细胞、纤维组织增生等有着密切的关系。本病例特点来看，该患者第一次冠脉支架植入后长期规范化口服双抗血小板药物和稳定粥样斑块药物治疗，况且无糖尿病、吸烟和高脂血症等相关临床因素的存在，理应发生支架内再狭窄发生率较低，但是，该患者植入过长药物支架，最终诱发晚期支架内再狭窄。并且发生晚期支架内再狭窄后，当时盲目的考虑氯吡格雷药物抵抗，更换成强效抗血小板药物替格瑞洛。虽然抗血小板药物疗效增强，可是增加了消化到出现出血并发症。本病例特点来看，支架植入术后残余狭窄、参照血管直径、支架直径和病变血管长度是支架内再狭窄的独立因素，在植入操作中，尽可能的结合血管内超声，OCT等辅助设备减少支架植入术后残余狭窄，达到理想的介入效果，是减少支架内再狭窄的重要环节，也是术中唯一可以做到减少再狭窄的措施。
参考文献
1.张驰名，刘建刚，耿玉安。冠状动脉PCI术后支架内再狭窄机制研究。河南中医，2011,31（5）：567-569.
2.周俊，陆国平，戚文航等。核因子kB对血管成形术后平滑肌细胞增值和新生内膜形成的影响。中国组织工程研究，2007,11（2）：377-382。
3.黄纪文。冠脉支架植入术后再狭窄的防治研究。现代诊断与治疗，2013（1）：2464-2465.
4.黄佐，赵君，吴宗贵。冠状动脉支架内再狭窄研究进展。第二军医大学学报，2001,22（2）：192-194。
5.韦艳。冠脉支架内再狭窄的发生机制及影响因素分析。中国现代医药杂志，2011,13（11）：91-92。
6.许振业，柳景华，王韶屏等。经皮冠状动脉介入治疗对内皮功能影响的研究进展。心肺血管杂志，2016,35（7）：584-587。
7.李甘杨，方勇，李卫国等。高压球囊后扩张对冠脉植入雷帕霉素药物洗脱支架再狭窄的影响分析。福建医药杂志，2016,38(1):26-28。
8.王冬梅，黄爽，刘志江等。冠状动脉支架植入术后再狭窄危险因素的分析。第三军医大学学报；2016,38（19）：2174-2177。
图1.冠脉支架植入术后3年，复查造影显示：右冠脉支架内再狭窄100%，回旋支支架远端内膜增生狭窄90%；箭头指向病变位置。