钱亿超何国平徐波江苏大学附属武进医院(江苏常州2130
［中图分类号］R543.1［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)8-0055-02
主动脉夹层（Aorticdissection,AD）是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的二层分离状态，又称主动脉壁间动脉瘤或主动脉分裂［１］。其病因主要为高血压（约70%～87%主动脉夹层由于高血压所致），其次为动脉粥样硬化、马凡综合征、妊娠高血压综合征、严重外伤、药物影响等。本病发病急，有剧痛、休克和多器官多系统压迫症状。临床表现复杂多变，病死率高。因此，护理人员要密切观察病情变化，提供有价值的诊断资料，并制定周密的护理计划，是降低并发症和死亡率的关键。2002年3月～2010年2月我院收治38例AD患者，现将护理体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：38例AD患者，男27例，女11例，年龄35～74（58.0±11.6）岁。有高血压病史27例，既往血压正常5例，另6例既往血压不详。临床表现首发症状为疼痛，37／38例（97.3%）表现为胸、背、腰、腹等部位剧痛，以胸痛最为常见；另外有1例无明显症状。伴随的临床表现有：休克（5／38例，13.1%）、双侧脉搏血压不对称（3/38例，7.8%）、单侧肢体活动障碍（3/38例，7.8%）、晕厥（2/38例，5.2%）、急性左心衰（2/38例，5.2%）、眩晕（2/38例，5.2%）、双下肢麻木（1/38例，2.6%）、血尿（5/38例，13.1%）、胸腔积液（15/38例，39.4%）、心包积液（12/38例，31.5%）。按DeBakey分型：Ⅰ型15／38例
（39.4%），Ⅱ型9／38例（23.6%），Ⅲ型14／38例（36.8%）。
1.2治疗方法：38例患者入院后行心脏彩超、增强CT或磁共振检查明确诊断，治疗方法主要包括一旦确诊，立即绝对卧床，心电血压监护，口服β-受体阻滞剂（美托洛尔）和静脉泵入硝普钠（低血压休克者除外），必要时口服其他降压药，使心率控制在50～70次／分，血压控制在100～120／50～70mmHg。如β-受体阻滞剂有禁忌或控制心率效果不佳，改用或加用地尔硫卓。另外给予镇静止痛、通便等治疗。待病情稳定，行外科或介入治疗。
1.3治疗结果：38例患者中，经内科治疗后，28／38（73.6%）（I型10例，II型4例，III型14例）病情逐渐稳定，其中20例因家属未接受手术，好转出院，8例行人工血管置换术或主动脉腔内覆膜支架植入术而治愈；9／38例（23.6%）（I型4例，II型5例）因夹层破裂而死亡；1／38例（2.6%）（I型）因病情不能控制急诊行人工血管置换术，死于术中，总死亡率26.3%。
2临床观察
2.1疼痛的观察：本病疼痛的程度比疼痛所在部位更具有特征性，疼痛发作一开始即极为剧烈，不能耐受，疼痛的高峰较急性心肌梗死的高峰为早，并为持续性，疼痛与体位或活动无关，应用硝酸酯类药物，疼痛程度无减轻，应用杜冷丁、吗啡类强镇痛剂疼痛不能完全缓解。另有少数患者发病早期即出现极度胸闷不适或晕厥而掩盖了疼痛症状。
2.2休克的观察：有部分患者在急性发病后出现面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快而弱及呼吸急促等休克表现，但血压常不降低或增高，若外膜破裂出血则血压降低，并常伴有晕厥，不少患者原有高血压，起病后血压急剧增高。
2.3具有诊断意义的检查指标的观察：心影增大或左心室增大，与发病前的胸片对照主动脉外形有改变。彩色多普勒检查可见主动脉前壁或后壁增宽或两者均增宽。CT可见：主动脉真假腔之间有内膜片线状带相隔，或主动脉增宽。血常规检查可见发病后数小时内白细胞增高多在（10～20）×109/L，中性粒细胞增多。心肌酶一般波动在正常范围，血淀粉酶有时可轻度增高。心电图常有ST-T改变，有的可呈急性心肌梗死图形。
3护理
3.1心理护理：大多数患者因突发疼痛就诊，缺乏对本病的认识，更不了解其危险性，常常表现出焦虑、紧张、恐惧悲观的不良心态，加之医护人员的频繁检查，仪器噪音干扰，易使患者紧张不安，引起植物神经紊乱，交感神经过度兴奋，因此要创造安静舒适的环境，做好安慰和解释工作，解除其紧张和疑虑，取得患者及家属的合作，使患者生理、心理处于最佳状态，配合治疗护理。
3.2疼痛护理：该病典型的表现是剧烈撕裂样胸痛，强烈的止痛剂如吗啡5-10mg静脉注射，必要时6-8h重复一次。对于较烦躁、大汗淋漓、呼吸急促的患者可给予安定肌注或静注，在使用止痛剂过程中须严密观察患者的神志、呼吸、心率、血压等变化，以防发生急性药物中毒。吸氧2-4L/min,提高心肌的供氧，对心肌起到保护作用。同时保持病室的安静，努力使患者保持情绪平稳，卧床休息，烦躁时给予镇静剂。控制血压，以稳定或终止夹层的分离，从而减轻疼痛。
3.3心电、血压监护：将病人安置在CCU监护病房，进行专人护理。严密监护心电、压的变化。高血压一直被认为是AD的重要病因，本组病例71%有高血压病史，当血压大于140/90mmHg有血管破裂的危险，应严格控制血压。同时注意观察血压高低与疼痛的关系，血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层停止扩展的临床指征，一旦发现血压突然大幅度下降，应考虑动脉瘤破裂，立即报告医生进行输血和手术治疗。所以作为护理人员在严密观察生命体征的同时，应遵医嘱迅速有效地应用降压、止痛镇静药物。降血压可选用硝普钠静脉泵入，口
服利尿剂、钙拮抗剂及β受体阻滞剂，合用麻醉止痛剂（吗啡或杜冷丁）及安定等镇静药物，使收缩压降至100-120mmHg以下，心率减慢至50-70次/分为宜。在应用硝普钠时要密切监测血压，注意避光，溶液现配现用，每6h更换一次，持续使用应观察有无氰化物中毒的表现（恶心、呕吐、呼吸困难、甚至心跳停搏），避免长期和大剂量使用，因为硝普钠在体内红细胞中被代谢为氰化物，然后形成硫氰酸盐从尿中排出，可发生硫氰酸中毒。
3.4卧床休息：患者的一切生活护理均由护理人员协助完成，包括床上排便、洗漱、进食、翻身等。避免可能增加心脏负荷及增高腹压的一切因素，如咳嗽、打喷嚏、用力排便等，这些均可导致夹层破裂，危及生命。尤其要向患者强调勿用力屏气排便，保持大便通畅的必要性，由于患者突发疾病，心理处于应激状态，体内交感神经兴奋性增高，胃肠蠕动减慢，又因患病后需卧床休息，胃肠蠕动更加慢，食欲下降，饮食量减少，液体摄入不足，另有卧床时排便姿势的改变等都易导致便秘。因此应指导患者在饮食上注意避免过饱，多食新鲜蔬菜、水果、粗纤维食物，必要时给予缓泻剂。
3.5健康教育：当患者病情稳定后，在继续服药的同时，教育患者建立合理的膳食结构，指导适当的活动、改变不良的生活习惯，以积极的心态面对生活。教育患者家属提供有效的家庭支持，提高患者生活质量。
4讨论
AD是严重威胁生命的心血管急症，对诊断或疑为AD的患者，无论夹层位置如何，应立即采取适当治疗，可使住院患者的总病死率降至30%以下［２］。AD患者均以内科治疗开始，经过影像学评估确定AD的类型，以便进一步决定治疗发案。急性期采取内科保守治疗，治疗期若出现主动脉破裂、主动脉直径进行性扩张、不能控制的胸背部疼痛和高血压，则必须立即转科手术。大量的比较研究显示［３］，内科治疗可明显降低早期病死率，急性期手术病死率仍然相当高，约为50%。内科与外科治疗的远期结果，经随访观察并无显著区别。通过对38例AD患者的临床观察与护理，分析其临床特征及护理过程，我们认为及早诊断，积极控制血压，积极止痛、镇静治疗，精心护理，严密观察病情变化，重视心理护理是抢救成功的关键。
我们护士要有敏锐的洞察力，要对该病提高警惕，加深认识，除了临床症状和特征的观察，还要熟悉相关实验室检查，为早期诊断和治疗提供依据，降低漏诊、误诊的发生率。
参考文献
［１］李小燕，袁凤其，葛永贵.主动脉夹层的急救护理［Ｊ］.护士进修杂志，2000，15（6）：442-443
［2］董平栓.主动脉夹层诊治的研究进展［Ｊ］.医学综述，2005,11(3):231.
［3］JanuzziJL,IsselbacherEM,FattoriR,etal.Characterizingtheyonngpatientw
ithaorticdissectionresultsfromtheintemationalregistryofaorticdissectio
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