陈水生陈荟郦陈雪琼
(广东省湛江中心人民医院广东湛江524037)
【摘要】现代白内障囊外摘除术［3］存在切口大、损伤重、愈合慢、术后散光大，视力提高慢的缺点，在大城市已逐渐被超声乳化白内障摘除术取代，但超声乳化白内障摘除术设备要求高，投入大，许多基层医院无法进行。引入超声乳化环形撕囊法及联合显微眼用镊劈核法能在以前的白内障囊外摘除术法的设备下达到超声乳化白内障摘除术的大部分优点且无超声乳化白内障摘除术的高能量对角膜内皮损害的缺点,术后观察角膜水肿影响小于超声乳化白内障摘除术。结论：虽然小切口囊外摘除术后散光大一些（植入硬晶体需要扩大切口）,但视力不受影响，对角膜水肿影响小。因此，对年龄大、晶状体核硬的患者或基层无超声乳化设备的医院，可以选用小切口环形撕囊联合显微眼用镊劈核法白内障囊外摘除术。
【关键词】小切口环形撕囊显微眼用镊劈核法白内障囊外摘除术
【中图分类号】R779.66【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）09-0131-02
引言
由于超声乳化白内障摘除术具有切口小、损伤轻、愈合快、术后散光小，视力提高快等诸多优点而在现代白内障手术中迅速开展起来，大量的手术结果证明环形撕囊术是人工晶体囊袋内固定最可靠和稳定的方法。我们将超声乳化手术中这一技术操作引入到囊外摘除术中且联合显微眼用镊劈核法达成小切口、手术稳定的目标，取得了良好的效果，现总结如下。
1对象和方法
1.1对象2008～2011年我院共收治526例（586眼）白内障患者，其中老年性白内障468眼，并发性白内障82眼，外伤性白内障36眼，术前视力：光感～手动/眼前276眼，指数/眼前～0.1242眼，0.12～0.268眼。
1.2方法术前爱尔卡因（美多丽）眼液表面麻醉；每次1滴，间隔5min共3次［6］，常规消毒，上直肌固定缝线，做以穹窿部为基底的结膜瓣。在巩膜上用15度刀做1/2巩膜厚度长约7mm的反弧形切口［1］，中点距离巩膜缘1.5mm，两端距离角巩缘3～3.5mm，用隧道刀从切口处分离板层巩膜，越过角巩缘血管达透明角1～1.5mm，3.2mm穿刺刀进入前房，注入玻璃酸钠后，行环形撕囊，直径约5～6mm，隧道刀扩大切口使内口大于外口，晶状体钩转核，使之游离，在晶状体核的后方以及虹膜面注入玻璃酸钠，经辅助切口置入定位钩于晶状体6点位［5］，经主切口用显微眼用无齿镊（合）于晶状体12点位双手协作使无齿镊插入晶状体核中后放开无齿镊，利用无齿镊的张力及定位钩的协助使晶状体核分开。用定位钩旋转晶状体90度后重复上述动作使晶状体核分为4块，左手持晶状体镊轻压切口下唇，待核游离至切口时，右手用晶状体钩勾住晶状体核，两手协作将核挽出。冲出晶状体皮质，注吸针头吸净残留皮质。玻璃酸钠充填前房，植入人工晶状体，确定人工晶状体位正后，BSS冲冼前房。切口闭合无渗漏者不需缝合，有渗漏者则间断缝合1～2针，翻回结膜瓣后，球结膜下注射地塞米松针约2.5mg，包扎术眼。
2结果
（1）496眼术中无疼痛，眼球定位好，90眼有疼痛或眼球转动给予追加结膜下麻醉药后能够配合完成手术。（2）586眼中成功完成连续环形撕囊，囊袋内植入人工晶体558眼，睫状沟植入人工晶体23眼，缝合固定人工晶体5眼。（3）术后经3～18个月随访，586眼的视力均得到不同程度提高，其中0.1～0.351眼，0.3～0.5190眼，0.5～0.8218眼，0.8～1.0127眼。
3讨论
白内障作为人类首位致盲性眼病早已经引起全世界范围的重视。“视觉2020，享有看见的权行”行动把白内障的治疗放在首位。如何治疗白内障经历了漫长的过程。总的来说，药物在现阶段是无法彻底治愈白内障的，只有采取手术的办法才能达到复明的目的。而白内障手术也经历的曲折的过程。由古印度的针拨术到ICCE再到现代ECCE及PHACO,技术不断改良、进步。PHACO以切口小、损伤轻、愈合快、术后散光小，视力提高快等诸多优点而受到现代大部分医生的青睐，但因其设备要求高，投入大，对角膜内皮损害大而无法在基层医院开展［4］。
如何在现有的设备下尽量达到PHACO的效果同时避免它的缺点是我们迫切需要解决的问题。小切口环形撕囊联合显微眼用镊劈核法白内障囊外摘除术能有效的解决这个问题。1、麻醉方面。屏弃球后及球周麻醉而采用表面麻醉或联合球结膜下麻醉的方法，使操作更简单，更安全，患者痛苦小，恢复快。2、囊袋方面。传统的开罐式截囊形成的囊口边缘往往成锯齿状，手术进行水分离、水分层或拨动、转动晶状体核时容易使前囊膜出现放射状撕裂而波及后囊使其破裂。环形撕囊可形成边缘光滑、连续的囊口，具有很强的抗撕裂能力及伸展力。多年的临床实践证明，5～6mm直径的前囊口能胜任晶状体核的分离、旋转及娩核而不撕裂。对于各种难以看清囊膜情况的晶体，可通过增加手术显微镜倍数和亮度或用囊膜染色剂来解决。对于皮质溶解性的晶体，可先完成一个较小的环形撕囊，待清除皮质后采用二次撕囊扩大撕囊口致直径约5～6mm，以确保手术的安全进行。3、切口方面。采用显微眼用镊劈核法能使晶体核一分为四，从而使切口缩小，达到小切口的目点，且显微眼用镊是白内障手术的常规设备。4、术后散光方面。采用反弧形小切口能在无缝线情况下密闭切口，有效减少术后散光。5、角膜损伤方面。小切口环形撕囊联合显微眼用镊劈核法白内障囊外摘除术全程装冷处理，极大程度减少了角膜内皮细胞的损害，能有效治疗超声乳化的禁忌症的白内障。（如过熟期白内障、并发青光眼的白内障、糖尿病患者瞳孔难以散大者，尤其是Ⅳ级核以上的白内障患者［2］。）
通过以上分析可以看出，随着麻醉方法的改善及手术技巧的改良，小切口环形撕囊联合显微眼用镊劈核法白内障囊外摘除术可以达到完美的手术效果。值得在基层医院中全面推广发展。
参考文献
[1］张朝军.反弧形小切口非超声乳化人工晶状体植入手术体会.国际眼科杂志,2005;5(2):352-354
[2］宋愈.硬核性白内障小切口非超声乳化术62例.国际眼科杂志,2004;4(2):327-328
[3］何守志,主编.白内障及其现代手术治疗:北京:人民军医出版社,1994:226243-244
[4］林映竑,庄鹏,韩雅玲，胡小坤,郑彩慧小切口白内障小切口摘除与超声乳化吸出术临床疗效比较观察临床眼科杂志2010(18)225～226
[5］杨建,孙峰,吴兵,杨学龙,任振奎小切口手法碎核人工晶体植入术治疗硬核白内障眼外伤职业眼病杂志2010.10(32)799～800
[6］宋邦伟,陈娟奇小切口非乳化白内障手术不同麻醉方法的效果眼外伤职业眼病杂志2010.11(32)854～855