康继双纪爱英单苏民张爱芹（阳信县人民医院251800）
【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）23-0028-02
【摘要】目的探讨微创颅内血肿清除术治疗颅内血肿的适应症,注意的问题及治疗效果。方法64例脑出血患者经CT检查确诊后，对这些占位效应明显或破入脑室的颅内血肿进行微创钻孔颅内血肿粉碎清除术和侧脑室引流术，术后运用尿激酶4万u加生理盐水4ml溶解血肿，定期冲洗，冲洗后持续引流血性降解产物，根据病情辅以改善脑代谢药物加以治疗及早期患肢功能康复。结果64例病人高血压脑出血,6例脑疝病人术后散大侧瞳孔回缩，意识状态有改善；穿刺针留置时间3～7天。治愈23例（ADL评分100分）[1]；33例好转,其中生活自理14例,1例植物人状态；死亡8例,死亡率达12.5%。优于传统的治疗方法。结论早期微创钻孔颅内血肿粉碎清除术和侧脑室引流术是一种损伤小，操作简单、安全、提高患者生命质量的一种手术方法。
【关键词】早期微创钻孔颅内血肿粉碎清除术高血压脑出血
由于高血压脑出血性颅内血肿患者近几年逐渐增多，内科保守治疗时间长，恢复效果不满意。外科手术往往损伤比较大，对于老年人合并其它疾病的，风险也更大了。所以微创颅内血肿清除术对治疗颅内血肿的优越性就体现出来了。我院神经内科自2005年9月到2010年1月采用CT定位，使用一次性颅内血肿粉碎穿刺针抽吸血肿，同时辅以尿激酶灌注溶解血肿治疗高血压脑出血64例，效果较好，现将治疗情况报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料本组64例中，男44例，女20例，年龄36～78岁，平均年龄57岁。所有患者均有高血压病史，GCS评分3～5分3例，6～8分22例，9～12分36例，>12分3例。
1.2出血部位及出血量左基底节区23例，右基底节区31例，丘脑出血4例，脑叶出血6例，其中破入脑室4例，血肿量根据CT以多田公式(长×宽×层面×π／6)[2]计算出血量30～100ml，平均50ml。
1.3手术方法64例病人入院时均行CT检查确诊，均在发病后6～24小时内进行。应用北京万特福科技有限公司生产的YL-1型颅内血肿穿刺针。根据头颅CT确定血肿最大层面中心为靶点，经颞部依据血肿中心定位及测量其与颅表穿刺点的长宽选择适合的穿刺针，避开皮层大血管及重要的功能区，局麻+静脉麻醉下经皮颅骨钻孔成功后，取下针芯，换以塑料针芯直接进入血肿中心，退出塑料针芯，首次在穿刺针侧孔抽吸血肿量约70%左右，然后用5ml注射器反复震荡血肿，继而插入针形粉碎器，用生理盐水反复冲洗，带冲出液变清后注入尿激酶4万u，夹管2.5小时后开放引流。根据排出血肿量及复查CT结果决定重新冲洗次数，注入尿激酶次数及引流时间。如复查CT血肿消失或大部分清除（>85%）即可拔针。脑室引流定位：即选前额发际内2.5cm，中线旁开2.5cm为穿刺点，其余步骤同前[3]。
2结果
64例高血压脑出血患者，6例出现脑疝，在手术后散大的瞳孔均有回缩，意识有好转，但最终3例死于呼吸循环衰竭，2例死于再出血，1例形成植物人状态。8例深昏迷患者中除6例脑疝外另外2例死于呼吸循环衰竭。中度昏迷患者中4例再发出血，1例死亡，其余13例经治疗有好转。共死亡8例，死亡率达12.5%。嗜睡、昏睡、及浅昏迷的患者40例均有不同程度好转，术后1月及追踪术后6月，其中23例基本治愈(ADL评分达100)，14例生活可以自理。
3讨论
3.1适应证:（1）脑出血患者，脑叶出血≥30ml；基底节区出血≥30ml；丘脑出血≥10ml；小脑出血≥10ml；脑室出血及破入脑室形成铸形者；如果出血量没有达到以上标准，但出现严重神经功能障碍者[1]。
3.2手术时间选择一般认为高血压脑出血破裂出血的血管多在6h内停止出血[2]，血肿不再增大。但水肿开始出现并加剧，于24～48h内水肿达到高峰。血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损伤就越严重，致死、致残率就越高[3]。所以，如果能在发病24h内较早地清除血肿，迅速解除组织压迫，使继发的脑水肿、脑缺氧大大减轻，从而可以有效的保护神经功能，提高生存质量[4]。本组患者手术时间选择在发病后6～24小时内进行，多数可抽吸血肿20～35ml，相当于血肿50%～70%，能够迅速起到缓解颅内压的作用，对于剩余血肿注入尿激酶4万u溶解之，闭管2.5小时后开放引流出血性降解产物，根据引流量及CT动态观察结果，调整尿激酶用量及拔出引流管时间（3～7天），拔管前给予复查CT。也有人主张6小时以内行血肿清除术，但容易出现血肿扩大。手术时间太晚，血肿引流效果不好，对脑组织损伤重。所以我认为如果出血量大，颅内压高，病人意识不好，要及时手术，对病情还是有好处的。如果病情相对稳定者，可在6～24h内手术。
3.3关于定位问题颅穿的定位要准，这决定着血肿清除的多少。最好是在CT定位后穿刺，我们的做法是先在已经做好的CT片上找出最大的血肿层面，在患者头颅表面用直角铁丝做定位标记，然后做CT，找到血肿最大层面，用CT最大层面的电脑参数调出此层面显示红线，用龙胆紫标出与铁丝之间距离，并在电脑上测出穿刺部位颅骨厚度，皮肤表面到血肿中心距离，以选择穿刺针长度及颅钻钻颅深度。这样确定的穿刺点相对比较准确，能够保证血肿穿刺的成功率及清除率。
3.4血肿清除问题出血后血液凝固形成液态，半固态及固态，我们在手术时，用5ml注射器缓慢抽吸积血，一般不超过70%，余下部分通过针形血肿粉碎器用生理盐水釆用震荡方式冲洗，冲洗时严格遵循“等量交换”的原则[4]。
3.5拔针问题一般根据血肿清除的程度及引流情况来决定。如果血肿基本清除85%以上，或引流管中不见血性液体或有脑脊液出现在管中时停止引流，闭管24小时后，如果患者没有其它不适情况复查脑CT后就可拔针。
3.6脱水剂醒脑剂及早期患肢功能康复技术应用术后甘露醇用量不宜过大特别是脑室引流者，病情稳定应尽早患肢功能康复，如针灸和患肢被动功能锻炼。
3.7并发症的预防肺部感染最为常见，要加强呼吸道管理和基础护理，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，预防性应用抗生素，及时根据痰培养和药敏结果调整抗生素；其次为应激性溃疡，应早期应用胃黏膜保护剂及制酸剂；肾功能较差者用甘露醇和速尿交替进行，严格记录出入量，防止水电解质紊乱；手术后应及时进行CT检查，了解是否发生再出血，若有再出血应积极考虑再次行血肿抽吸引流术甚至开颅血肿清除术。
我们发现微创颅内血肿清除术有几方面的优点：（1）手术方法简单易掌握，急诊病人可快速手术。（2）手术损伤小，安全有效，尤其是对老年人来说可以避免全麻的很大风险。（3）手术并发症少，对神经功能恢复及提高患者的日常生活质量起到重要的作用。（4）手术费用低，能让大多数患者接受，适合基层医院的患者。
参考文献
[1]申世海.超早期微创穿刺术治疗高血压脑出血.中华中西医杂志,2003年8月,第4卷,第15期.
[2]刘景兰，孙成表.影响脑出血继续出血因素的临床研究[J].临床荟萃,2001,16(21):975-976.
[3]贾宝祥，李志超等.颅内血肿微创清除技术临床应用培训教材[M].2003年3月，北京.
[4]胡长林，吕涌涛，李志超，等.颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南[M].北京：军事医学出版社，2006:10.