栾利哈尔滨天泰医院黑龙江哈尔滨151801
【摘要】目的：探讨改良张力带与钢丝内固定治疗髌骨下极骨折的疗效。方法：回顾分析某院应用改良张力带钢丝内固定治疗髌骨下极骨折，术后早期功能锻炼70例临床资料。结果随访70例，随访平均6个月，骨折均愈合，愈合时间平均8周，关节功能良好，无严重并发症。结论：改良张力带钢丝内固定是治疗髌骨骨折的有效方法。
【关键词】髌骨骨折；骨折内固定术；改良张力带钢丝【中图分类号】R682.1+7【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-03-136-01髌骨骨折系关节内骨折，应最大限度的恢复其原关节的形态，力争使骨折解剖复位，关节面平滑并牢固内固定，早期活动膝关节，恢复其功能，防止创伤性关节炎的发生。笔者采用克氏针以及钢丝构成的改良张力带内固定治疗骨折70例，经平均6个月随访，X线图像显示均骨性愈合，解剖复位率达91.7%，疗效满意，希望本研究能够为髌骨下极骨折患者的治疗提供一定的借鉴意义。
1、资料与方法
1.1一般资料选择某院2014一年内收治的70例髌骨下极骨折患者进行随机调查与走访，入院后均经X线片确诊，均为新鲜闭合性骨折，致伤原因：交通伤33例，跌伤31例，其他6例，分别采取改良张力带与钢丝内固定进行治疗，其中男性41例，女性29例，平均年龄为36岁，差异无统计学意义。
1.2治疗方法改良张力带钢丝内固定手术方法为仰卧位，硬膜外麻醉下，取髌前横弧形切口，凸面向下，切开皮肤、皮下组织，向上翻开皮瓣，显露骨折线。屈膝10°~20°，清除骨折断端嵌顿的软组织及关节腔内的瘀血。直视下复位成功后，手术中巾钳固定，检查关节面是否平整。
自股四头肌肌腱两侧平行打入两根直径2mm的克氏针，自髌腱两侧穿出，正位观两针位于中1/3与侧1/3交界处，侧位观位于髌骨后中心或略偏后。针尖穿出骨皮质5mm，细小骨块可嵌压复位，每根针分别缠绕一根直径1.0mm钢丝于针尾形成双“8”字松攀，伸屈膝关节磨合关节面平整后同时拧紧钢丝，钢丝结扭钩入骨中。加压力度以关节面平整、屈膝时骨块间无空隙为宜。留3~4mm针尾拆弯埋于髌骨边缘深面扣紧钢丝。对粉碎型骨折可先用本法加荷包钢丝固定，依实际情况选用外固定。术后处理需要注意的是不做外固定，术后第2天在床上练习股四头肌等长收缩，第4天练习膝关节伸屈活动。3周可逐渐练习负重，一般4~6周即可恢复膝关节的正常活动度。
1.3观察指标观察两组患者手术时间、术中出血量、术后消肿时间及骨折愈合时间，首先，依据骨折临床愈合的标准要求局部无压痛或无纵向叩击痛、局部无异常活动、X线结果显示骨折线模糊并有连续骨痂通、过骨折线外固定解除后上肢可持重，临床观察一段时间后骨折处不发生变形。其次，治疗的效果评价为治疗效果优，表现骨折愈合，骨折处无变形，线片示对位良好，功能活动正常；治疗效果良好，胫骨骨折愈合，术后骨折稍有移位或骨折处稍隆起，功能活动正常；治疗效果差，骨折愈合当骨折处明显畸形或有骨不连，功能活动受限。
1.4统计分析笔者应用计算机软件进行统计数据的分析，对手术前后骨折患者身体各项指标的变化情况进行资料的采集，计数资料以率表示，计算P值小于0.05，认为具有统计学意义。
2、结果所有患者骨折均愈合，平均愈合时间（95.68±15.32）d。膝关节功能为优28例，占80.00%；良6例，占17.14%；可1例，占2.86%。
术后随访6个月，未发生一例切口感染、创伤性关节炎等术后并发症。
3、讨论
3.1改良张力带钢丝内固定治疗髌骨下极骨折的优点及注意事项髌骨是一块类圆形的不规则骨，髌骨骨折属于关节内骨折，为直接暴力或间接暴力所致。直接暴力是由外力直接打击在髌骨上，多为粉碎性骨折。间接暴力是由于股四头肌猛力收缩造成的牵拉性损伤，多为横行骨折。临床处理时应以保证坚强的内固定为原则，以便于患者早期进行关节功能锻炼，避免关节僵直、肌肉萎缩等后遗症而影响患侧膝关节活动功能。骨折处需达到解剖复位或近解剖复位，尽量恢复髌股关节面平整，防止发生创伤性关节炎。此法符合张力带固定原则，固定强度大，稳定可靠，有利于骨折愈合及早期功能练习，适用于髌骨横行、骨折及下极横行骨折；能复位的髌骨粉碎型骨折及下极粉碎型骨折；A0张力带、单个竖“8”字张力带钢丝在髌骨上下极处的走行是横向的，正压于股四头肌肌腱及韧带上，在一定程度上影响其功能及营养供给，易造成损伤。本固定法有效地避免了这一点，我们采用分别缠绕的双竖“8”字张力带钢丝，既减少了对血供的损伤，又增强了内固定的稳定性；手术方法简单易行。在实际的临床操作中应注意克氏针尾不宜过长，保持在3~4mm左右，防止过长而在关节锻炼时压迫局部组织，产生疼痛及引起损伤性滑囊炎，有时过长可影响关节伸屈活动，对较严重的粉碎型骨折有一定的局限性，本术式能在术中加重粉碎程度，在手术适应性的选择上不应强求，克氏针应尽量平行打入，以防止骨折旋转移位，手术操作时应注意预防。
3.2形状记忆双向张力钩内固定术治疗髌骨骨折克氏针的作用也只是用来维持关节面的完整，在屈膝时将一部分的髌股关节作用力转移到克氏针，骨折块间无加压作用，成角度的克氏针在钢丝收紧的时候，不但达不到贴合骨折块的目的，而且可能切割骨折块，容易引起各种炎症反应，患者剧烈活动时也容易导致克氏针的松脱造成张力带钢丝失效等并发症。形状记忆双向张力钩重量轻，强度高，抗弯曲性能强，抗扭曲力度高，耐疲劳，耐腐蚀性能强，张力钩表面光滑，局部刺激性小，具有生物兼容的特性，且具有形状记忆的功能，能够利用各个部位的爪结构进行多方向、向心性持续自动地向骨断端间聚合，起到加压复位固定的作用，而且不会伤及关节面。张力钩的各个爪连接体部位于髌骨的前表面，固定的方法符合张力带的原则。形状记忆双向张力钩内固定术操作简单，人为损伤可能性小，解剖复位好，固定可靠，患者术后可早期的进行膝关节的锻炼，骨折的愈合速度较快，同时并发症相对较少，无需因感染等并发症将内固定物取出。形状记忆双向张力钩内固定对粉碎性骨折的患者有独特的治疗效果。
同时形状记忆合金双向张力钩具有一定的弹性，在纵向应力、纵向的聚合力上具有多方面、向心性，可持续自动的向骨断端施加聚合力，这是一般改良后张力带钢丝内固定所不具备的。
4、结语
综上所述，本研究对改良张力带与钢丝内固定治疗髌骨下极骨折疗效进行比较，并对形状记忆合金双向张力钩的内固定治疗进行阐述，其弹性模量是普通不锈钢弹性模量的1/4，大大的降低了应力遮挡的作用，无骨质疏松的症状出现，给骨折愈合创造了良好的结合环境。
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