李朝晖1杨亚林2（1河南省洛阳正骨医院471002；2吉林省白山市江源区人民医院134300）
【中图分类号】R197.323【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)18-0165-02
锁骨远端粉碎骨折多为强大暴力所致，现阶段临床多采用“8”字绷带外固定或切开复位克氏针张力带钢丝内固定，由于固定不牢固，不能进行早期功能锻炼，多遗留肩关节功能障碍。我们2001年3月至2007年9月采用锁骨钩治疗锁骨远端粉碎骨折19例，取得了良好的效果，现总结如下。
1一般资料
本组19例，男14例，女5例，年龄18～57岁，平均39岁。其中左侧11例，右侧8例，均为闭合性损伤；肩锁韧带断裂的19例，喙锁韧带断裂的8例。受伤距手术时间5～18小时，平均9.5小时。手术时间为25～60分钟，平均45分钟。
2手术方法
患者取仰卧位，采用臂丛麻醉，患肩垫高10°，头部转向健侧，按锁骨走行方向取肩部横弧形切口，起自肩峰外侧，切开肩锁关节囊，显露肩锁关节、骨折端、肩峰、喙突，探查肩锁关节，清除关节内的血肿和破碎的软骨盘，选用合适的锁骨钩钢板预弯塑形，将钢板的钩端从肩锁关节的偏后方向插入肩峰下，利用钢板下压锁骨，使骨折复位，将钢板的锁骨部下压紧贴锁骨上方，依次钻孔、攻丝、测深、拧入螺钉固定。探查喙锁韧带，如断裂必须修复，检查骨折复位确实，固定牢靠，缝合创口。术后患肢用三角巾悬吊1周，第2天后开始肩关节功能锻炼。可被动和主动活动肩关节，3～5个月可恢复正常生活。
3治疗结果
所有患者切口均一期愈合，无手术相关的并发症，术后复查X光片示：骨折对位满意。
19例患者均获得随访，随访时间3～14月，平均9个月。功能评定采用Karisson标准评定，优18例，良1例，优良率达100％，无内固定松动脱出及骨折不愈合。
4讨论
锁骨远端粉碎骨折是指距肩锁关节2cm以内的粉碎骨折，Neer将其分为三型：附着于骨折端的喙锁韧带完整为NeerⅠ型，附着骨折近端的喙锁韧带断裂为NeerⅡ型，骨折只累及肩锁关节面为NeerⅢ型。
对于NeerⅠ型，由于无移位，可行非手术治疗；而对NeerⅡ、Ⅲ型骨折需行切开复位内固定，使骨折端紧密结合，利于愈合，否则易造成骨折端不愈合，肩部外观畸形及肩部活动时产生疼痛。切开复位克氏针张力带钢丝内固定能提供较好的复位效果，但肩峰本身的结构为扁平状，锁骨外形为“S”形，在固定时两者均不能给克氏针提供较长的固定力臂，固定稳定性较差，术后往往须辅助外固定，且不能早期功能锻炼，患者对术后效果满意度不高。
为了克服这些缺点，我们采用锁骨钩钢板治疗锁骨远端粉碎骨折并取得了良好的效果。首先，锁骨钩钢板分左右，并且按照肩锁关节部位的解剖特点设计，完全符合锁骨“S”状的外形，钩端固定于肩峰下，锁骨端用3－5枚螺钉固定于锁骨，能提供坚强的固定，负担早期肩关节功能锻炼而不会出现内固定失效的问题。其次，在手术复位时，钩端位于肩峰后下方，钢板端紧贴锁骨上，在骨折两端产生持续稳定的压力，此压力一直持续到骨折愈合，能为肩锁韧带、喙锁韧带及周围软组织修复提供一个持续稳定无张力的环境，提高了韧带及软组织愈合质量。另外，锁骨钩钢板的钩端是钩于肩峰下的，它可以有一个微动的活动度，符合肩锁关节的微动特性。以上特点协同作用，达到了提供坚强固定，使关节能早期功能锻炼，避免了因长时间固定造成关节僵硬及废用性萎缩。
我们的术中体会是：（1）术中应探查肩锁关节软骨盘，如破裂，必须摘除。（2）探查肩锁韧带、喙锁韧带，如断裂，必须修复。（3）钢板须根据术中局部结构来塑性，避免粗暴复位及固定，以免引起术后疼痛。（4）锁骨下为血管、神经和肺脏，术中钻孔时必须小心，以免损伤，建议使用限深钻。
参考文献
[1]KarissonJ.Acromioclaviculardislocationtreatedbycoracoacromiligamenttransfer[J].ArchOrthopTraumaSurg，1986，106(1)：8.
[2]刘庆军，翟文亮，郭林新，等.Wolter钢板螺钉内固定治疗肩锁关节脱位.骨与关节损伤杂志，2002，17:69.
[3]胥少汀，葛宝丰，徐应坎.实用骨科学，第2版［M］.北京:人民军医出版社，2004：404.
[4]王高涛.AO锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折.实用骨科学杂志，2007，6.