王澜洁
（成都体育学院；四川成都610000）
【摘要】极外侧型腰椎间盘突出症（FLLDH）属于腰椎椎间盘突出症的一种特殊类型，发生率较低，但突出位置特殊，症状重，因此治疗棘手。FLLDH治疗主要有非手术治疗、微创治疗及传统开放式手术治疗等方法，本文就治疗现状及进展予以综述。
【关键词】极外侧型腰椎间盘突出症；治疗；现状；进展
【Abstract】Farlaterallumbardischerniationisaspecialtypeoflumbardischerniation,andtheincidencerateislow.ButtheprominentpositionofFLLDHisspecial,andclinicalsymptoms,sothetreatmentisdifficult.FLLDHtreatmentmainlyhasthenonoperationtreatment,theminimallyinvasivetreatmentandthetraditionalopensurgerytreatmentandsoon.Thisarticlereviewsthecurrentsituationandprogressoftreatment.
【Keywords】farlaterallumbardischerniation;treatment;thecurrentsituation;progress
极外侧型腰椎间盘突出症（farlaterallumbardischerniation，FLLDH)最早在1974年由Abdullah等[1]报道，是指脱出的椎间盘组织位于椎间孔外侧或椎间孔内，机械性压迫或炎性物刺激同序数的神经根，以致造成同序数的神经根支配区剧烈的下肢放射性疼痛，合并腰骶部疼痛，同时还伴有受损神经根支配区域不同程度的皮肤感觉或运动功能障碍。属于腰椎间盘突出症的一种特殊类型，占全部腰椎间盘突出症的0.7%～11.7%[2]，好发于L4/5节段，其次为L3/4、L5/S1。因其突出位置特殊且症状重，治疗十分棘手。现就近年来FLLDH的治疗现状与进展作一论述，以供临床参考。
1.非手术治疗现状与进展
非手术疗法是治疗FLLDH的首选。主要包括了药物治疗、手法、针刺、物理疗法等。其中药物治疗分为中药与西药。中医通过辨证施治，主要把该病分为三种证型[3]：（1）气滞血瘀型：代表方有复原活血汤加减等。王彦辉[4]等人采用该方药治疗气滞血瘀型腰椎间盘症32例，总有效率达90.6%。（2）肝肾亏虚型：代表方有独活寄生汤加减。毛宇芳[5]在64例该型腰椎间盘突出症患者中均选用独活寄生汤治疗，其有效率为93.75%。（3）寒湿型：主要代表方有温经止痛汤。西药治疗FLLDH主要有三大类药物：（1）非甾体类抗炎（NSAIDs），适用于症状较轻的患者。（2）神经营养药：主要有腺苷钴胺和甲钴胺[6]等，可改善神经细胞的代谢，促进受损神经的修复及再生，但不可彻底解除疼痛根源。（3）皮质类固醇药物：常用药物有地塞米松、泼尼松等，适用于急性期发作患者。
手法治疗包括推拿治疗与整脊治疗。黄怒虎[7]等研究表明推拿治疗FLLDH可以改善局部血液循环、增加淋巴液回流、减轻局部水肿，消除代谢产物，从而促进损伤组织愈合，解除腰背部肌肉痉挛及松解粘连。苏洪[8]等采用患侧下肢牵引和腰椎斜扳法治疗FLLDH28例，治愈13例、好转11例、未愈4例，其中治疗有效的24例患者在6～12个月的随访期间里未出现复发或症状加重。
针刺具有舒筋活络、活血祛瘀等作用，可以减轻病变局部的水肿、炎症、松解粘连黏组织，调整神经通道，缓解突出物对神经根的压迫。刘芳[9]等通过选取L3-5夹脊穴、秩边、环跳、委中等穴可以刺激相应的腰神经，提高患者的痛阈，增强局部代谢、改善周围血液循环，最终消除神经根的水肿，从而缓解疼痛。
物理疗法主要包括中频、微波、红外线、离子导入法、中药熏蒸、蜡疗等。研究表明使用中频[10]治疗FLLDH可以达到抗炎、消肿、止痛、加强局部血液循环等作用。微波[11]可以加速血液循环、改善组织新陈代谢，增强组织营养，加速致痛物质的排除及炎性物质和水肿的代谢，起到镇痛、促进神经功能的恢复的作用。
2.手术治疗现状与进展
FLLDH根性症状重，经保守治疗失败者应尽早手术治疗。手术方法分为开放性手术和微创手术。
开放手术主要入路有经椎板间入路、正中旁侧入路等。临床常根据突出部位的不同与是否合并腰椎不稳选择不同的手术入路。经椎板扩大开窗摘除术适用于椎间孔内型的FLLDH。该术式手术具有视野好、安全性高，减压彻底等优点[12]。该入路的解剖结构为大多数人熟悉，可同时处理后外侧椎间盘突出或其他椎管内病变，但对根管外的FLLDH则很难进行有效处理[13]。廖伟[14]等人采用正中入路型单纯椎间盘扩大开创术治疗椎间孔内型FLLDH患者7例，且7例均未合并腰椎椎管狭窄、失稳，5年后随访，6例效果良好，只有1例出现因腰椎失稳所致腰痛。正中旁侧入路，可使上、下位椎体的关节突和横突充分显露，减少了对椎旁组织的剥离，减少了对机体损伤，可缩短住院时间，降低了术后腰痛的发生率。刘海明[15]等人采用正中旁侧入路单侧腰椎间孔椎体间融合术治疗FLLDH患者39例，术后2年随访，优29例，良8例，可2例，术后均无神经血管损伤、钉棒断裂等并发症。该术式可有效缓解疼痛，椎间融合率高，可维持腰椎力学结构的稳定，有利于腰椎功能的恢复，且并发症少。但仅适用于有单侧神经根压迫症状或无神经压迫症状的腰椎退变性疾病。
微创治疗发展迅速，具有创伤小、恢复快、疗效准确、并发症少等诸多优点，因此近年来在临床中得到广泛的应用，其主要术式包括联合注射胶原酶治疗、椎间孔镜下腰椎间盘切除术(PELD)、臭氧等。郑宝森[16]等通过研究胶原酶对椎间盘突出酶底达物的临床研究及实验室，对髓核的溶解进行观察，发现髓核的最终溶解产物为氨基酸和水，这些产物最后会在活体中随着自然代谢而被吸收。椎间孔镜下腰椎间盘切除术采用经皮工作通道，实现镜下直视切除突出的椎间盘组织，使脊髓和神经根得到直接减压[17]的微创手术方法。毛丹[18]等采用PELD治疗重症FLLDH患者72例，术前与术后1年腰痛VAS评分分别为（7.92±2.35）、（1.88±1.15）分。臭氧治疗操作简单、安全性大、创伤较小，因而也得到了广泛的应用[19]。王成刚[20]等人采用经皮穿刺臭氧技术治疗FLLDH72例，术后3个月随访，优38.2%，良52.8%，差8.3%；术后6个月随访，优44.5%，良45.8%，差9.7%。陈振中[21]等认为CT引导下射频联合臭氧治疗FLLDH能确保穿刺达到理想位置，使射频部位准确，臭氧能够达到理想的弥散状态。
综上所述，对于急性发作、症状较轻的FLLDH患者，非手术是治疗的首选。非手术疗法治疗FLLDH具有操作安全简便、费用低、副作用少、无术后并发症等优势，但存在治疗时间较长、疗效欠稳定等弊端。对于非手术治疗无效及症状严重者，主张积极采取手术治疗，建议首选微创治疗。微创治疗具有疗效显著、手术并发症少、术后恢复快等优点。若存在腰椎不稳的患者，建议采用开放式手术，在摘除椎间盘的同时应重建脊柱的稳定性。但无论是选择微创手术还是开放式手术治疗FLLDH，术后辅以非手术治疗可提高临床疗效。
参考文献：
[1]AbdullahAF,DittoEW，ByrdEB，et?al.Extremelaterallumbardischerniation.Clinicalsyndromeandspecialproblemsofdiagnosis[J]?.JNeruosurg，1974，41(2):229-234.
[2]CelikogluE,KirazI,IsM,etal.Thesurgicaltreatmentoffarlaterallumbardischerniation:33cases[J].ActaOrthopBelg,2014,80(4):468-476.
[3]谈东辉，赵继荣，朱换平，等.中药治疗腰椎间盘突出症的近况[J].中医临床研究，2011，3（11）：109-111.
[4]王彦辉，李引刚.复元活血汤治疗腰椎间盘突出症气滞血瘀型32例观察[J].实用中医药杂志，2015，31（6）：506-507.
[5]毛宇芳.独活寄生汤加味治疗肝肾亏虚型腰椎间盘突出64例疗效观察[J].北京中医药，2012，31（3）：216-217.
[6]张永进，丁建强，李建华.甲钴胺在神经系统疾病中的应用[J].中国医药科学，2012，2（14）：19-21.
[7]黄怒虎，蔡平.中医综合治疗极外侧型腰椎间盘突出症疗效观察[J].中国中医急症，2011,20(12）：2050-2050.
[8]苏洪，张雪林.患侧下肢牵引配合腰椎斜板法治疗极外侧型腰椎间盘突出症[J].中医正骨，2015，27（10）：40-41.
[9]刘芳，未秋萍，王中华，等.补肾化瘀汤配合夹脊穴治疗腰椎间盘突出症临床研究[J].四川中医,2016，34（1）：159--162.
[10]姜林.中频电疗配合针灸拔罐法综合治疗腰椎间盘突出症96例[J].内蒙古中医药，2013，36:73-74.
[11]李镇锋，王彩华，王丽辉，等.不同物理疗法治疗400例腰椎问盘突出症疗效观察[J].颈腰痛杂志，2012，33（5）:373-374.
[12]廖伟，邱波，谢鸣.极外侧型腰椎间盘突出症的诊断及手术方式选择[J].中国骨科临床与基础研究杂志，2015，7（4）：197-202.
[13]刘伟，王杰，幸永明，等.极外侧腰椎间盘突出症的临床分型和手术治疗（47例分析）[J].颈腰痛杂志，2012，33（6）：415-418.
[14]廖伟，邱波，谢鸣.极外侧型腰椎间盘突出症的诊断及手术方式选择[J].中国骨科临床与基础研究杂志，2015，7（4）：197-202.
[15]刘海明，潘兵，张志敬.正中旁侧入路单侧腰椎间孔椎体间融合术治疗极外侧型腰椎间盘突出症[J].中医正骨，2014，26（1）：65-67.
[16]郑宝森，王迎虎，谭建强.胶原酶治疗突出症的研究进展[J].中国疼痛医学杂志，2014.02:117-119+122.
[17]谭健，李平元，欧军，等.椎间孔镜技术治疗极外侧型腰椎间盘突出症的近期疗效观察[J].中国内镜杂志，2015，21（4）：417-420.
[18]毛丹，李军，张霜洁，等.椎间孔镜下髓核摘除治疗重症极外侧型腰椎间盘突出症[J].中华实验外科杂志，2015，3（26）：1456-1457.
[19]徐清榜，张小洺，张建强.医用臭氧在疼痛治疗中的应用及相关研究[J].广东医学，2012，33（9）：1340-1343.
[20]王成刚，张维斌，曹宇，等.经皮穿刺臭氧治疗极外侧型腰椎间盘突出症[J]．沈阳医学学报，2012，1（4）：218-219．
[21]陈振中，陈小勇，姜陈龙，.等CT引导下射频消融联合臭氧治疗极外侧型腰椎问盘突出症[J].中国医药导报，2013，1（28）.