胡慧莎（广西水电医院妇产科530000）
【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)26-0284-02
宫外孕是妇产科常见急腹症之一，发病率约为1%［1］，并有逐年上升趋势。宫外孕一旦破裂，可导致严重出血，最多出血量可达1600mL，出现失血性休克。液体复苏，尤其是限制性液体复苏作为治疗出血所致的低血容量状态下的一项重要治疗措施，从液体的选择及温度以及与其他治疗抢救措施的有机配合等领域都在临床上进行了广泛的研究与总结。我科于2008年6月至2010年6月共收治宫外孕失血性休克患者32例，现将液体复苏中的监测和护理介绍如下。
1临床资料
一般资料本组患者32例，年龄22～39岁，平均27岁。其中26例为输卵管妊娠破裂，5例为卵巢妊娠破裂,1例为黄体妊娠破裂。术中估计腹腔出血量在800～1000ml24例；1000～1600ml6例；1600ml以上2例。入院时血压在90/60mmHg至60/40mmHg18例；小于60/40mmHg大于零者12例；等于零者2例。
2监测
2.1监测原则
监测的指标必须容易获取并能可靠地反映有效循环血量丢失程度和机体应激反应的程度，借此判断重要生命器官脑、心、肾的血流灌注状态。
2.2监测内容
2.2.1平均动脉压（MAP）
平均动脉压代表整个心动周期的重要器官的灌注压，心脏、脑和肾脏的最基本灌注需求是60mmH。当MAP降低时，应使用血管活性药物提升，以保证重要脏器的灌注，提高MAP可延长出血性休克患者的抢救时机，为进一步治疗或手术提供条件。
2.2.2中心静脉压（CVP）
CVP是反映心功能与血容量的重要指标，可为液体复苏的量、质、速度以及是否应用血管活性药物提供依据，由于出血性休克患者血流动力学极不稳定，建立中心静脉通道进行持续监测有重要意义。CVP正常值为5～12cmH2O。根据CVP调节液体复苏的量及速度，当CVP过低时，提示血容量不足，应快速输液，过高时，示血管容量负荷过重，心力衰竭或心包填塞，应予血管活性药物，强心药物和减慢输液速度，必要时给予利尿、脱水等其他措施。
2.2.3休克指数
休克指数（心率/收缩压）可作为血容量丢失的参考指征。当指数为1时，相当于丢失血容量1L，2则为2L。当MAP＜60mmHg，尿量＜30mL／h时，周围循环已失代偿［2］。
2.2.4末梢血氧饱和度（SPO2）监测
SPO2是血红蛋白中氧合血红蛋白的百分比，是一种连续的测定，是对组织灌注及红细胞带氧能力的标志性监测，SPO2小于94%为供氧不足,小于90%以下为低氧血症，当液体复苏不当，导致肺水肿时，SPO2会下降，心率与CVP上升。因此SPO2检测对观察液体复苏具有非常重要的临床意义。
2.2.5呼吸功能监测
呼吸功能的基本监测包括皮肤粘膜颜色、呼吸频率、呼吸深度和呼吸力，呼吸频率是16～20次／分，当氧合血红蛋白＜50g时会出现紫绀，但失血引起重度贫血时就会出现苍白。
2.2.6水、电解质及酸碱平衡监测
血乳酸（BL）是组织器官无氧代谢的产物，通过对动静脉中乳酸水平及碱缺失程度的监测，可评估休克的严重程度和持续时间，对判断预后，指导及终止液体复苏有重要价值，是诊治休克的主要项目。正常动脉血乳酸＜1.5mmol／L，静脉血乳酸＜2.0mmol／L。
2.2.7尿量监测
尿量反映肾脏的血流灌注及功能，同时也间接反映其他脏器的状态及功能，更是评估休克程度的重要指标，对复苏液体及量的选择有重要意义［3］。休克时给患者常规留置尿管，应用贮尿器观察每小时尿量，目标值为30mL／h或0.5mL／kg／h。若休克纠正，脱水和利尿均末能增加尿量，证明肾脏功能已受损，需要进行干预，如连续血液灌洗或血液透析。
2.2.8皮肤与粘膜
皮肤粘膜在休克时，会发生多方面的改变：温度、湿度、弹性、颜色等。当休克发生时，皮肤苍白湿冷、弹性差，甚至出现瘀斑或紫纹，当出现DIC时，还会有广泛的皮下出血。当休克好转，皮肤恢复温暖和弹性，甲床毛细血管充盈时间长短是毛细血管灌注好坏的标准。
2.2.9意识状态
意识改变在休克患者中常常以兴奋、淡漠、模糊、谵妄、丧失意识等多种形态出现。意识反应好，休克处于代偿或无明显出血，当意识恢复，但输液速度减慢，血压随之下降，证明患者中度休克并有持续出血，有必要尽快手术止血及输血，神志反应由清醒变为淡漠，模糊直至无反应，意味失血量＞40％，需立即输血及手术止血[4]。
2.2.10体温监测低体温可引起心功能障碍和心律失常，当体温低于34℃时，可导致严重的凝血功能障碍[5]，给予持续的腋温或肛温监测。
3.护理
3.1迅速建立2条以上静脉通道，有条件可中心静脉置管，以满足快速输液、输血的要求。
3.2液体复苏液体复苏是抢救休克的必要手段之一。一般以晶体液为主，辅以706代血浆、低分子右旋糖酐等。在来诊的第1个15～30min内输入平衡液2000ml[6]，但近年来许多学者提出延迟液体复苏或限制性液体复苏的新概念。朱义用等[7]主张在手术彻底止血前，只给予少量或中量的平衡液维持机体基本需求，在手术彻底止血后进行大量液体复苏。根据血压、心率、中心静脉压、尿量等情况，调节输液速度，将动脉血压调节到略高于维持肾小球滤过的基本血压即可，即80/50mmHg以上，尿量>25ml/h说明肾脏血流灌注尚可,如果尿量较多但血压仍然不升高者，则增加胶体液的比例。史爱珍等[8]则采用休克指数计算补液速度。因此，护士要学会评估，科学进行输液管理。在液体复苏过程要保证静脉通路通畅，严密观察病情，及时调整输液速度和液体成分。大量输液时应注意预防肺水肿、急性左心衰竭的发生。做好输血的准备，在静脉穿刺成功后，立即采集血标本，送化验室交叉配血和根据需要做其他各项检验。
3.3低体温护理
患者出现低体温时应及时适当复温，通过恒温加热器，将液体和血制品加温至36℃，再输入病人体内；吸入加温至42～46℃的湿热氧气。在基层医院没有恒温加热器的情况下，也可将液体放在45～50℃的温水中加热10min，氧气湿化瓶内加入42～46℃温开水，每小时更换1次。同时，利用空调将室内温度调至25～27℃，加盖热毯防止热量丢失。
4讨论
宫外孕失血性休克是一种常见的临床急危重症，无论在代偿期或失代偿期，无论在实施何种液体复苏方案，监测与评估都贯彻于休克液体复苏过程中，在血流动力学监测上，有创监测和无创监测各有优缺点，但有创监测因其操作难度大，需要时间，通过临床研究证明了无创血流动力学监测系统所获得的心排量和心脏指数值与有创监测值具有高度相关性，结果可靠莫蓓蓉等[9]通过临床研究亦证实两种方法监测在抢救成功率上无明显差别，说明无创血流动力学监测系统的可靠性。限制性液体复苏，亦称低血压性或延迟性液体复苏，是指机体处于有活动性出血的休克时，通过控制液体输注的速度使机体血压维持在较低水平范围内，直到彻底止血。王盛标等[10]报道：临床研究表明，限制性液体复苏在减少失血性休克患者器官衰竭等并发症和死亡率有明显的优势。对患者进行限制性液体复苏过程中全身及周围灌注的严密监测，并进行阶段性评估，可以早期发现低容量状态，早期实施治疗监护措施，保持患者血流动力的稳定性，保护重要器官的灌注及功能，这对于稳定干预出血性休克患者的生理功能以及预后的具有重要的临床意义。
参考文献
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