李伟丽王红宇周俊英
郑州人民医院重症医学科河南郑州450000
摘要：目的：探讨机械通气患者在床边胃镜下放置鼻空肠管行早期肠内营养的护理配合及体会。方法：选取我院2011年9月-2014年8月收治的需行空肠管置入的机械通气患者共52例，先将鼻空肠管营养管插入胃腔，置入胃镜，置入异物钳钳夹鼻空肠管前端，在胃镜引导下向前推至屈氏韧带以下15cm，退镜并固定。结果：52例气管插管患者一次置管成功50例（失败2例均为鼻肠管前端在胃腔内打折盘曲未进入屈氏韧带以下，再次置管后均成功），一次置管成功率96.15%%（50/52）；4例在置管过程中出现血压下降，经减小或停用镇静药物后好转；2例出现心率增快并呼吸急促，经处理1h内好转；置管成功后无肠内营养无返流及误吸发生。结论：对于机械通气患者在床旁胃镜引导下行鼻空肠管置入，可以建立有效的肠内营养途径，简便易操作，成功率高，可有效减少机械通气并发症，需加强护理。
关键词：机械通气；鼻空肠管；肠内营养
机械通气患者往往病情危重，且不能正常经口进食，需进行鼻饲营养液行肠内营养支持治疗，气管插管患者行肠内营养并发症多，其中较常见且影响预后的并发症是返流及误吸1。所以通过何种途径进行肠内营养支持非常重要。我科2011年9月-2014年8月收治的机械通气行床旁空肠管置入实施肠内营养，取得满意的效果，报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料选取我科2011年9月-2014年8月收治的需行空肠管进行肠内营养的机械通气患者共52例为研究对象，其中男29例，女性23例，年龄24-76岁，平均（47±8.5）岁，疾病类型包括：脑出血14例，重度颅脑损伤11例，呼吸衰竭10例，心力衰竭9例，重症胰腺炎5例，十二指肠及胃大部切除术后3例。
1.2仪器设备OlympusGIF-Q260胃镜，复尔凯螺旋形鼻肠管及导丝（纽迪西亚生产），心电监护仪，张口器，压舌板，吸痰管等。
1.3操作方法手术均在心电监护下进行，整个操作过程密切监测心率、血压、血氧饱和度等指标。协助患者取左侧卧位，张口器使口腔充分暴露，病人应用丙泊酚适当镇静后，石蜡油润滑导管，配带导丝，胃镜通过食管至幽门抵达十二指肠降部或水平部；导丝沿肠腔前行到屈氏韧带下30cm，再将鼻空肠管经胃镜的活检孔道沿导丝插入到空肠，待鼻空肠管末端露出导丝后，拔出导丝退胃镜，并前推鼻肠管；当胃镜退出门齿外，在口外紧持鼻肠管，体外固定。
1.4结果52例气管插管患者一次置管成功50例，失败2例，一次置管成功率96.15%（50/52）。失败2例均为鼻肠管前端在胃腔内打折盘曲未进入屈氏韧带以下，再次置管后均成功。4例在置管过程中出现血压下降，经减小或停用镇静药物后好转；2例出现心率增快并呼吸急促，经处理1h内好转；置管成功后无肠内营养无返流及误吸发生。
2护理
2.1置管前护理对于清醒病人，做好心理护理，评估患者肠道功能，把握行空肠管营养的适应症，评估患者能否耐受床旁内镜下空肠管操作，准备仪器及各种物品。术前给予丙泊酚应用使患者入睡，减少患者躁动。
2.2置管护理先将空肠管留置在胃腔，进境，寻找空肠管前端，进入导丝，钳夹导管前端向前推进，越过幽门后继续推进到屈氏韧带30cm。退导丝，退导丝及退胃镜过程中要轻柔，防止退出过程中将空肠管带出2，我们的经验是胃镜要充分润滑以减少与空肠管相互的摩擦力，减少将空肠管带出的风险。
2.3术中病情观察对于气管插管的患者，术前即设置好呼吸机的各项参数，适当增加呼吸机各项参数的支持力度，术中患者可能会出现恶心、呕吐等不适导致气道内压力急剧升高，所以整个操作过程中除注意镇静外还应密切监测呼吸机气道压力，动作轻柔尽量减少对患者的不良刺激3。操作停止后及时调整呼吸机参数。术中还应密切监测心率、血压及血氧饱和度监测，一方面应用镇静药物会引起血压下降，另一方面有创操作还会引起血压急剧升高，所以整个操作过程要避免血压过大波动。如果出现恶性心律失常、血压波动过大及血氧饱和度下降并难以纠正，则立即停止操作，必要时及时实施抢救。
2.4置管术后护理置管后妥善固定，常规进行腹部正位片检查了解空肠管位置尤其是前端的具体位置。如在位良好可开始考虑实施肠内营养，实施肠内营养也应由少到多、由慢及快的原则，注意肠内营养制剂的浓度、鼻饲速度及患者对营养制剂的耐受程度。预防肠内营养的并发症如腹泻、腹胀，虽然空肠管能大大降低营养液返流及误吸的风险，但是也有一定的返流发生率，也要警惕营养液返流的发生。
3讨论
机械通气患者往往病情危重，且不能正常经口进食，需进行鼻饲营养液行肠内营养支持治疗，气管插管患者行肠内营养并发症多，其中较常见且影响预后的并发症是返流及误吸，因此需要鼻空肠管置入减少返流及误吸发生的风险4。由于重症监护室病人病情危重，不宜搬动，常常需要在床旁进行空肠管置入。我科通过近三年的实践，总结出在床旁进行内镜下空肠管置入的经验和护理体会。我们对52例气管插管患者一次置管成功50例，失败2例均为鼻肠管前端在胃腔内打折盘曲未进入屈氏韧带以下，再次置管后均成功。操作过程中可能会出现心率、血压的波动，所以要加强监测，出现并发症及时处理，做好医护配合5。
总之，我们在床旁对气管插管机械通气患者行空肠管置入，取得了良好的临床效果，可早期建立肠内营养途径，具有方便易操作的特点，良好的护理配合，可有效减少操作中并发症，提高成功率。
参考文献：
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作者简介：李伟丽，女，主管护师，郑州人民医院重症医学科，主要研究危重病人营养支持。