王春青（南阳医专一附院肾内科473000）
【中图分类号】R459.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）15-0181-02
【摘要】目的研究长期规律腹膜透析患者使用低钙透析液和标准钙透析液对钙磷代谢的影响。方法在规律性随访的患者中选择40名CAPD患者，在使用标准钙透析液(SCD)3个月后对其中17例血清总钙>2.54mmol/L)和(或)高血磷(血磷>1.7mmol/L),iPTH<150pg/ml患者改为使用低钙透析液（LCD）15个月，余下23例SCD设为对照组，两组分别在使用LCD后的第1、2、3、6、12、15个月检测血清钙、血磷、全段甲状旁腺素(iPTH)水平。结果在使用标准钙透析液的患者，15个月中，血钙浓度逐渐升高，血iPTH逐渐下降，差异有统计学意义。使用低钙透析液治疗的患者，第1个月的血钙值明显下降，血磷亦下降(P<0.05)，且维持在正常范围，iPTH值同样在第1个月时显著升高(P<0.05)，以后未观察到再大幅度进行性升高，并维持在200pg/ml左右。在治疗前后差异无统计学意义。治疗中没有明显低钙抽搐、低血压及感染等情况发生。结论使用低钙透析液能有效地调整钙磷代谢，并预防动力缺失性骨病，并且安全性好。
【关键词】低钙透析液腹膜透析钙磷代谢甲状旁腺激素
各种病因引起的慢性终末期肾衰患者，普遍存在高磷血症,随着含钙的磷结合剂及活性维生素D的广泛应用，高钙血症及继发的血管和软组织钙化成为突出的问题，如不及时加以控制，会导致继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病及转移性钙化等。大量证据表明：高磷血症和甲状旁腺功能亢进可以导致血管钙化和增加心血管事件的危险性[1]。研究显示，对于透前血钙水平在正常范围的患者，使用钙离子浓度为1.75mmol/l的透析液明显增加了钙负荷，增加了透后高钙血症的发生；国外使用低钙透析液(透析液钙1.25mmol/L)进行透析，结果显示能明显减少高钙的发生[2，3]。本研究旨在观察低钙透析液和标准钙透析液在我国腹透患者中对钙磷代谢的影响及不良反应的观察。
1.资料与方法
1.1一般资料2008年5月至2011年5月期间本院肾内科病情稳定的40名非卧床连续性腹膜透析患者，能够定期检查血钙、血磷和iPTH指标，其中高血钙(血清总钙>2.54mmol/L)和(或)高血磷(血磷>1.78mmol/L),PTH<150pg/ml、能够规律性随访的患者人选。其中男26例，女14例，年龄19～78(42±9)岁，透析液剂量(8±2)L／d，超滤量(431±258)ml，24h尿量(560±280)ml。其中原发病为慢性肾小球肾炎25例，糖尿病肾病6例，高血压肾病4例，梗阻性肾病2例，过敏性紫癜性肾炎2例，多囊肾1例。其中治疗组17例，对照组23例。观察期间入选对象钙磷饮食摄入保持稳定，除外近半年来发生腹膜炎者。
1.2方法40例维持性腹膜透析患者，服用碳酸钙（步长药业生产），日用量3-5片，与饭嚼服。入选前使用标准钙透析液为BaxterPD－2(Na132.0mmol／1，CI96.0mmol／1，Ca1.75mmol／LMg0.25mmoL／l，乳酸盐40mmol／1).入选后治疗组使用低钙透析液处方(Ca1.25mmol／L其余相同)，为BaxterPD－4腹透液。
1.3观察指标使用SCD3个月后，治疗组17例换为LCD，第1、2、3、6、12、15个月检测血钙、磷和iPTH，计算超滤变化及尿量和腹透相关感染的并发症(外口感染、隧道炎、腹膜炎)，设继续使用SCD的23例作对照组，对于对照组中血磷及血钙均高者间断服用胃舒平片以降低血磷，并减少碳酸钙用量。
1.4统计学处理用SPSS11.0软件进行分析。所有的数据均以x-±s表示，使用LCD后血钙、血磷和iPTH的变化与对照组比较使用两样本均数T检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1血钙、血磷的变化低钙透析1个月血钙水平明显下降，调整碳酸钙及骨化三醇用量，血钙水平保持稳定。观察15个月结束时血钙水平与透析1个月相比差异无显著性，P>0.05；与15个月结束时对照组相比差异具有显著性，P<0.05。低钙透析联合口服碳酸钙治疗1个月后患者血磷水平、钙磷乘积明显下降P<0.05。
2.2iPTH低钙透析治疗后iPTH有升高趋势，观察3月时较治疗前明显升高，P<0.05。根据检测结果调整碳酸钙、骨化三醇用量，iPTH水平下降并维持在200pg/ml左右且保持稳定。15个月观察结束时，iPTH水平与对照组相比具有显著性差异，P>0.05。如表1。
2.3不良反应全部患者在使用低钙透析液时无腹膜炎发生，超滤量无改变，尿量略有下降。在整个治疗过程中，有1例患者因心衰入院，暂时应用4.25%腹透液增加超滤，所有患者均能很好地耐受低钙透析，没有低血压或抽搐等情况发生。
表1
项目血ca血pipTH
治疗前
治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组
2.78±0.332.89±0.432.35±0.722.31±0.78128.82±18.65125.87±33.96
治疗后
1月2.32±0.162.69±0.291.49±0.482.02±0.49205.76±81.61143.43±38.34
2月2.38±0.122.58±0.331.32±0.121.82±0.55170.88±49.04169.65±60.95
3月2.37±0.222.48±0.201.35±0.251.61±0.35201.05±67.01170.13±35.81
6月2.33±0.192.53±0.231.37±0.241.66±0.43213.82±74.64166.17±45.13
9月2.34±0.162.61±0.261.33±0.091.69±0.52169.29±56.05154.69±34.63
12月2.38±0.292.59±0.261.34±0.131.80±0.62195.59±72.79160.21±57.27
15月2.25±0.122.56±0.311.29±0.091.69±0.74212.17±78.24166.60±31.72
p<0.05观察15个月结束时治疗组与对照组相比
3讨论
临床上碳酸钙作为磷结合剂，它具有降低血磷、升高血钙的双重作用。随着活性维生素D及含钙的磷结合剂的广泛使用，高钙血症(35%-56%)及继发的血管和软组织钙化成为突出的问题[4-6]，沙朝晖等认为使用标准钙腹透液可使血钙上升，而高钙、高磷血症以及钙磷乘积升高是透析患者发生心血管疾病的重要危险因素，其引起的心血管并发症已经成为慢性肾功能衰竭(CRF)透析患者死亡的最主要原因；低钙腹透液在组成上的改变主要是采用了生理性的钙离子浓度，使机体从腹透液中吸收的钙明显减少[7]，而低钙腹膜透析液在国外的应用远早于国内，目前对使用LCD的经验主要来源于国外。经过临床应用实践主要得出以下结论:(1)LCD是维持性透析患者，尤其是高钙血症患者首选透析液;(2)LCD能有效地纠正高钙、高磷血症，控制钙磷乘积，预防和减少高钙血症发生，预防心血管钙化，降低病死率[8.9];(3)LCD为使用含钙的磷结合剂如碳酸钙的应用提供治疗空间，可更好地降低血磷[10]，明显改善钙磷代谢和预防低转运骨病，防止转移性钙化和心血管等并发症；(4)在使用时要保证足够元素钙摄入，以避免加重甲状旁腺功能亢进；(5)严密监测血iPTH、血钙、磷水平，以便及时调整透析液钙离子浓度和钙盐、活性维生素D3的使用。
参考文献
[1]NoordzijM,KorevaarJC,BoeschotenEW,etal.TheKidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative(K/DOQI)GuidelineforBoneMetabolismandDiseaseinCKD:associationwithmortalityindialysispatients[J].AmJKidneyDis.2005Nov;46(5):925-32.
[2]孙鲁英，左力，王梅.不同钙离子浓度透析液对血液透析患者钙平衡及甲状旁腺素的影响[J].中华肾脏病杂志，2004,20:210-213.
[3]WeinreichT,RitzE,Passlick-DeetjenJ.Long-termdialysiswithlow-calciumsolution(1.0mmol/L)inCAPD:effectsonbonemineralmetabolism.CollaboratorsoftheMulticenterStudyGroup[J].PeritDialInt.1996May-Jun;16(3):260-8.
[4]ArmstrongA,BeerJ,NoonanK,etal.ReducedcalciumdialysateinCAPDpatients:efficacyandlimitations[J].NephrolDialTransplant.1997Jun;12(6):1223-8.
[5]GoodmanWG,GoldinJ,KuizonBD,etal.Coronary-arterycalcificationinyoungadultswithend-stagerenaldiseasewhoareundergoingdialysis[J].NEnglJMed.2000May18;342(20):1478-83.
[6]MalbertiF,RavaniP.Disturbancesofmineralmetabolismandvascularcalcificationsindialysispatients(review)[J].GItalNefrol.2004May-Jun;21(3):238-44.
[7]沙朝晖，钟慧，付平，等.生理性低钙腹膜透析液的临床应用[J].中国处方药2005(5):62-65
[8]SlatopolskyE,WeertsC,NorwoodK,etal.Long-termeffectsofcalciumcarbonateand2.5mEq/litercalciumdialysateonmineralmetabolism[J].KidneyInt.1989Nov;36(5):897-903.
[9]GalettaF,CupistiA,FranzoniF,etal.Leftventricularfunctionandcalciumphosphateplasmalevelsinuraemicpatients[J].JInternMed.2005Oct.258(4):378-84.
[10]林爱武，钱家麒，庞慧华，等.长期使用低钙透析液对腹膜透析患者钙磷代谢的影响[J].中华肾脏病杂志，2005(12):713一715.