湘潭市第一人民医院（南华大学附属湘潭医院）湖南湘潭411100
【摘要】【目的】评价经掌侧入路与背侧入路闭合复位herbert螺钉固定新鲜腕舟骨骨折的临床疗效；【方法】选取2012年4月至2017年4月我院骨科治疗新鲜腕舟骨骨折的40例患者经皮闭合复位herbert螺钉固定。掌侧入路20例，背侧入路20例，评价两组患者的手术时间,骨折愈合时间的差异，以及采用Mayo功能评分表比较术后6月及12月的腕关节功能。【结果】背侧入路手术时间(38.48±5.28)与掌侧入路手术时间(40.87±6.34)无显著性差异。掌侧入路组术后6月腕关节Mayo功能(88.76±5.31)较背侧入路手术组6月功能(77.24±7.24)比较有显著差异,掌侧入路组术后6月功能更好。掌侧入路组术后12月腕关节Mayo功能(92.94±5.27)较背侧入路手术组12月功能(92.65±5.25)比较无显著差异。平均骨折愈合时间比较经掌侧入路(18.31±1.98)与背侧入路(24.04±4.27)比较有显著性差异，掌侧入路组骨折愈合时间更短；【结论】新鲜腕舟骨骨折采用Herbert螺钉固定有较好疗效，经掌侧入路手术方式更能较好提高患者近期关节功能及减少骨折愈合时间。
【关键词】腕舟骨；骨折；固定；入路
Curativeeffectanalysisofdifferentapproachesintreatmentofpatientswithscaphoidfracturebymicroinvasiveherbertscrewfixation
YangYong1，ZhiliDu1，ShujunTan1
（TheFirstPeople'sHospitalofXiangtanCity,XiangtanHospitalAffiliatedtoNan-huauniversity,Xiangtan41100）
【Abstract】ObjectiveToanalysistheCurativeeffectofmicro-invasiveherbertscrewfixationofscaphoidfractureviaadorsalapproachandvolarapproach。【Methods】Forftyscaphoidfracturepatientswithmicro-invasiveherbertscrewfixationwereselectedfromApr2012toJApr2017inourhospital.ThepatientsbyvolarapproachwasGroupA，ThepatientsbydorsalapproachwasGroupB。Theresultsofoperatingtime，bonehealingtimeandMayowristjointfunctionscore（postoperative12-monthand6-month）werecomparedbetweenthetwogroups.【Results】TherewerenostatisticaldifferencebetweenThegroupA(40.87±6.34）andGroupB(38.48±5.28)inoperatingtime（P>0.05）;.TherewerestatisticaldifferencebetweenThegroupA(88.76±5.31）andGroupB(77.24±7.24)inthepostoperative6-monthMayowristjointfunctionscore(P<0.05);ThegroupAwasbetterthanTheGroupB.TherewerenostatisticaldifferencebetweenThegroupA(92.94±5.27）andGroupB(92.65±5.25)inthepostoperative12-monthMayowristjointfunctionscore（P>0.05）.TherewerestatisticaldifferencebetweenThegroupA(18.31±1.98）andGroupB(24.04±4.27)inthebone-healingtime,Thebone-healingtimeinThegroupAwaslessthanThegroupB.【Conclusions】ThefreshscaphoidfracturetreatedwithHerbertscrewfixationhasbettercurativeeffect.Thevolarapproachcanbetterimprovetheshort-termjointfunctionandreducethetimeoffracturehealing.
【Keywords】scaphoidfracturefixationapproach
腕舟骨是腕骨的重要组成部分，同时参与构成腕关节；腕舟骨对腕关节的稳定性起至关重要的作用【1】。在腕关节骨折中的发生率当中舟骨骨折较高，仅次于桡骨远端骨折的发生率，约占腕骨骨折的70%-80%，多见于青壮年；腕舟骨骨折多发生于跌倒时手掌撑地，当腕部受到的应力超过腕舟骨所能承受的载荷时则发生骨折。腕舟骨的腰部形态特殊，较细小，抗压能力小，故腰部骨折是薄弱区，最容易发生骨折[2]。由于舟骨的解剖和血供较为特殊，若伤后未能正确及时处置则容易出现长期腕关节疼痛、骨折延迟愈合，甚至出现创伤性关节炎，舟骨缺血性坏死等并发症从而影响腕关节运动功能[3]。对于腕舟骨稳定性骨折可采取石膏固定保守治疗方案，对骨折固定具有一定的稳固作用，但在较长时间固定保守治疗过程中易出现肌肉萎缩、关节僵硬，供血不足加重等最终导致出现腕骨发生继发性改变，甚至严重影响患者腕关节功能恢复[4]。且石膏固定后容易出现稳定性的后期松动，可出现骨折复位丢失，移位加重；随着骨科内固定技术的发展，闭合复位微创螺钉内固定，具有创伤小、固定牢固、可早期功能锻炼、更有利于骨折愈合等优点，故该治疗方案的应用越来越广泛【5】。腕舟骨骨折闭合复位固定手术入路分为经掌侧及背侧入路，本研究探讨掌侧及背侧入路经皮闭合复位微创置入Herbert钉治疗手舟骨骨折的临床效果，现将报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料。
选取我院骨科从2012年4月至2017年4月收治的40例新鲜腕舟骨折患者为研究对象。其中女性15例，男性25例，年龄区间为21-65岁之间，均为新鲜腕舟骨骨折，受伤至手术时间要求不超过2周；左手22例，右手18例.掌侧入路20例，背侧入路20例。所有病例均要求完善腕关节三维CT成像确诊。术前均反复告知手术内固定风险并签署手术知情同意书及定期随访协议书。
1.2方法。
所有患者选取仰卧位，均予臂丛神经阻滞麻醉，气压止血带止血，压力不超30KPa。掌侧入路组手术入路为：在体表触摸舟状骨结节并标记描出舟状骨形状。消毒铺单，前臂旋后垂直置于手术台。腕部取背伸20°极度尺偏位，于桡侧腕掌横纹处、舟状骨结节与大多角骨之间舟状骨远端的中央为导针入针点，进针方向与腕关节纵轴呈45°桡偏及30°掌倾，紧贴大多角骨掌侧缘，从舟状骨远端徐徐钻入导针，C臂透视正侧位导针应始终位于舟状骨纵轴内，直至钻入至舟状骨近端关节面下。C臂透视下证实导针位置良好，按导针测深再减去4mm选取Herbert螺钉(厦门大博公司),沿导针切开皮肤5-10mm，沿导针以空心钻扩孔过骨折线，导针导引下拧入Herbert螺钉达近端关节面下0.2cm,再次C形臂X线透视查看确认舟状骨骨折断端复位加压情况及螺钉位置良好后，根据情况决定是否缝合切口。
背侧入路：前臂外展置于手术操作台上，标记舟月间隙，患者掌心向下掌屈腕关节调整一个合适的体位使舟骨在透视下呈类圆影像，该影像的中心就可以作为导针在腕舟骨近端的进钉点，由腕舟骨背侧近端向远端、掌侧，指向第一掌骨基底部桡侧逐渐置入导针，透视见复位良好后，将导向器贴紧所选取的舟骨近极进针点，在C臂透视下沿着舟骨长轴中心线钻入导针，术中选择直径为1.1mm导针，整个钻孔过程在透视详细监测下进行，钻孔成功后，通过透视腕关节正侧位、舟骨正位片进行观察，确认导针位置正确后，经扩孔、攻丝后沿着导针方向植入合适长度(螺钉两端长度分别距关节面约2mm)Herbert螺钉。螺钉拧紧后再次透视检查骨折对位对线及螺钉放置情况，确认放置成功后，闭合背侧小切口。
1.3术后处理及随访.
所有病例术后均立即给与前臂短管型石膏将患手固定于拇指外展、腕关节中立位3周，3周后去除石膏外固定并在骨科医师指导下开始进行关节功能康复锻炼，定期复查腕关节正侧片，最终通过三维CT检查确认舟骨骨折已骨性愈合后，方可行患手提拉负重训练。
1.4评价指标及疗效评定标准。
术中按照麻醉记录单统计手术时间(从消毒铺单完成至关闭伤口),记录骨折愈合时间，按照Mayo功能评分表标准对患腕关节术后6月及12月时的腕关节功能等进行全面系统的评分比较。
1.5统计方法
用SPSS13.0统计软件包进行统计分析。所有数据资料以均数±标准差(x±s)表示,两两比较采用LSD-t检验，α=0.05为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果。
表一
背侧入路手术时间(38.48±5.28)与掌侧入路手术时间(40.87±6.34)比较无显著性差异。掌侧入路组术后6月腕关节Mayo功能(88.76±5.31)较背侧入路手术组6月功能(77.24±7.24)比较有显著差异,说明近期功能恢复更快。掌侧入路组术后12月腕关节Mayo功能(92.94±5.27)较背侧入路手术组12月功能(92.65±5.25)比较无显著差异，说明远期随访功能比较两组疗效相当。平均骨折愈合时间比较经掌侧入路(18.31±1.98)与背侧入路(24.04±4.27)比较有显著性差异，说明掌侧入路组更有利于骨折愈合。
3.讨论。
3.1腕舟骨的解剖
腕舟骨属于短骨,因外形略同船形得名,全体可分为头、腰、尾三部分，舟骨的功能是连接远近两排腕骨。腕舟骨属近排腕骨，位于近排腕骨的桡侧。头部位于远端，远端与大、小多角骨相接，尺侧与头状骨相连，尾部位于近端，紧靠月骨，舟骨小窝与桡骨相连，而腰部相当于近、远排腕骨之间平面，其长轴斜向前外下方。关节软骨覆盖腕舟骨表面，占于舟骨表面的75%，这种特点与舟骨的血运供应息息相关。在腕舟骨的掌侧有一狭窄、无关节面的粗糙区，略有些隆起，即舟骨结节，有桡腕掌侧韧带及桡侧腕屈肌腱附着[6].
3.2.腕舟骨骨折机制及分类，
腕舟骨骨折是日常生活中常见骨折类型之一，以腕舟骨腰部骨折最为多见[7]。腕舟解剖特征及血供较为特殊，其表面大部分为软骨面，无血管分支进入，其血供主要靠细小血管分支供应，比如尺桡动脉分支经附着手舟骨结节、腰部韧带内等【8]。伴有骨折移位的腕手舟骨骨折易发生骨折延迟愈合/不愈合、缺血性坏死及长期腕关节疼痛等并发症，甚至出现腕关节功能障碍，是骨科医生关注的核心[9]。临床治疗核心是尽可能促使腕舟骨达到解剖复位及骨折完全愈合，从而减少并发症发生，促进患者尽早恢复关节功能，尽早恢复正常生活及工作[10]。受伤机制常见于腕关节过伸或者过屈的情形下，手腕受到冲击所致。按改良Herbert舟骨骨折分型【11】:A型，新鲜稳定型，骨折时间小于等于6周;A1型，结节部骨折;A2型腰部不完全骨折;B型，新鲜不稳定型，骨折时间小于等于6周;B1型，远极斜行骨折;B2型，腰部完全骨折;B3型，近极骨折;B4型，经手舟骨、月骨周围脱位;D型，纤维愈合、骨不连和骨坏死，骨折大于6周;D1型无纤维愈合;D2型，骨不连;D3型硬化－骨不连;D4型，近极坏死。关于急性腕舟骨骨折的治疗，从手术到保守治疗方案，固定时间/方式/甚至手术入路均存在很大争议。总而言之，新鲜稳定性腕舟骨骨折，治疗以石膏固定为主;不稳定的骨折及延迟愈合的骨折应行骨折内固定手术，部分甚至需要植骨。本研究根据Herbert手舟骨骨折分型的理论，对于所有B型骨折均予以手术治疗。
3.3腕舟骨骨折治疗
由于研究方法，研究对象等的差异，导致出现对于腕舟骨骨折保守治疗的骨折愈合率存在较大差异。但非手术治疗是治疗稳定性腕舟骨骨折的主要方法。力学试验及临床观察均证实了石膏固定保守治疗不能提工坚强固定及较高固定稳定性，导致骨折端移位及后期出现骨折不愈合及坏死风险较大。[12]。然而，非手术治疗的治疗期限长，易引起关节僵硬[13]。Gellman的研究结果表明，对于无移位的舟骨骨折，石膏外固定的愈合率高达95%[14]。由于舟骨骨折因血供差等原因易发生骨不连[15]。对于不稳定性腕舟骨骨折行手术治疗可有效减低并发症发生率，然而，治疗无移位的腰部骨折仍存在争议。运动医学专家认为有效的手术治疗能够减少患肢固定时间，促进愈合相反，.治疗舟骨骨折时，延长制动时间易导致肌肉萎缩、虚弱，诱发疼痛。
随着内固定材料的不断更新发展，螺钉对微小骨折的治疗作用显著，替代了克氏针力固定力度不够的现象。手术治疗方案分为：1）螺钉固定+带血管蒂/不带血管蒂骨瓣移植术：腕舟状骨血供的特殊，在手术治疗舟骨骨折时，螺钉置入后骨折断端骨缺损、保守治疗后的骨不连，骨折不愈合、骨缺血性坏死，因此必要是在螺钉固定骨折的同时结合自体骨、同种异体骨或带血管蒂骨瓣移植，效果良好，更好的加快骨折愈合；2）腕关节融合术：对于腕舟骨骨折后舟骨坏死合并腕关节其他损伤，严重的腕关节创伤性关节炎，腕关节不稳定，腕塌陷，腕部疼痛明显者，可行腕关节融合术。3）舟骨人工假体置换术：舟骨急性粉碎性骨折、明显移位的闭合性骨折骨近极骨折不愈合、骨折近端出现坏死者，可考虑腕舟骨切除术，以硅胶假体或筋膜团假体植入舟骨缺损处，但国内对此类开展不多。
闭合复位经皮螺钉内固定术手术入路选择主要为掌侧入路及背侧入路；掌侧入路因暴露容易，背侧滋养动脉损伤可能性小，对肌腱干扰小而被广泛应用，但有报道［15］认为掌侧切口时月舟桡韧带常被破坏，其内有大量血管、神经束，损伤后也会增加舟骨坏死率，同时也增加了腕关节的不稳，产生腕关节疼痛。而背侧入路容易损伤舟骨的掌背侧支和远侧支的血液供应［16］，增加了骨不愈合和延迟愈合的概率，但背侧入路亦有其优点，其可避免损伤掌侧腕韧带，而且暴露较掌侧更充分，可显示舟骨全长，并能更准确定位舟骨中轴线，更精确的置入螺钉。
有研究表明，舟状骨近极较远极窄，在背侧入路中，由于其靠近近极，手术操作简单，易控制螺钉位于舟状骨轴线的中心，使骨折固定牢固［17］。但有研究显示，腕舟骨主要由尺桡动脉分支经附着舟状骨结节、腰部韧带内细小血管分支供血，近1/3为关节软骨覆盖，无血管分支进入，完全靠腰部入骨血管的分支逆行供血，血供极差，在近极进针中，易损伤桡动脉分支，甚至引起血供的进一步破坏，不利于骨折的愈合［18］。而有研究表明，腕舟骨掌侧肌肉丰厚，而掌侧入路也是临床上常用入路方式之一，且为远极进针，可有效避免损伤桡动脉分支而保护骨折端血供，有利于术后的骨折愈合［19］。但也有研究表明，由于舟状骨结节远侧与大多角骨相邻，导针只能与舟状骨纵轴向背侧成角而到达舟状骨近极，在远极进针时，其操作难度大，易使螺钉远端更加偏向舟状骨近极的背侧，从而影响固定效果。
本研究表明掌侧入路和背侧入路在远期临床效果相当。但掌侧入路在近期功能恢复及骨折愈合方面更具优势。
4.研究不足与展望
本研究病例数较少，相对性限制了研究的客观性；两种手术入路方式均可获得较好临床疗效，对于近期功能比较及手术时间有相对性差异，相信随着人工智能技术的发展逐渐更深入应用骨科临床手术中，未来在所有研究病例中应用手术机器人进行手术，相信对手术疗效评价更加客观。同时随着对腕舟骨临床解剖及微创技术研究的深入，术前更清晰准确显示个体舟骨血管走形，制定相应个体化手术治疗方案，避免损失血管及软骨，更精确植入内固定物，将会带来更好的疗效，也将是我们未来进一步学习努力发展的方向。
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