徐琼1赵静2Δ（1/甘肃省人民医院744000；2.甘肃省中医院730050）
【摘要】目的：探讨下肢深静脉血栓介入治疗术后护理新方法。方法：对20例下肢深静脉血栓患者采取下腔静脉滤器置入及置管溶栓术治疗，对其进行有效的术后观察与护理。结果：25例患者痊愈23例(90%)，即血管造影显示血栓基本消失，显效2例(10%)，症状基本消失。结论：对下肢深静脉血栓形成患者行下腔静脉滤器置入术和置管溶栓术治疗，通过对其进行细致入微的观察，严密周到的中西医结合护理，可提高溶栓治疗效果，有效降低术后并发症的发生率，结论讨论围手术期护理工作。
【关键词】深静脉血栓；护理；肺栓塞【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】1671-8725（2014）11-0074-02
随着人们生活水平的提高，高血糖、高血脂、吸烟、高龄、肥胖的人群逐年增高，而这些影响因子均可导致血管内皮受损，常常进一步发展为下肢深静脉血栓形成（DeepVenousThrombosis，DVT），近年来逐渐成为临床常见、多发且具有逐年上升趋势的静脉疾病，如果闭塞的血管不能在短时间内再通，则血栓机化使血管永久性闭塞，严重影响患者的生活质量。下腔静脉滤器置入加静脉溶栓术是目前开展的一项介入新技术，既能阻挡2～3mm以上的栓子进入肺动脉从而避免肺栓塞，又不影响静脉回流。该方法具有并发症少、损伤小、出血量少、溶栓速度快的优点。笔者所在医院于2013年4月～2014年4月对25例下肢深静脉血栓患者行下腔静脉滤器置入加置管溶栓术治疗，进行中西医结合的护理干预，并观察患者预后，定期随访，以探讨中西医结合护理干预的影响，现将体会报告如下。
1资料与方法1.1一般资料本组25例中，男15例，女10例，年龄45～85岁，平均57岁，均为下肢深静脉血栓，其中左下肢血栓18例，右下肢血栓7例。所有患者均行血管多普勒彩超或血管造影证实。血栓主要位于髂静脉、股静脉、腘静脉段，有两例位于下腔静脉。本组患者下肢静脉血栓溶栓治疗前均放置了下腔静脉滤器。穿刺部位均采用健侧股静脉或右侧颈内静脉穿刺成功后置管溶栓。
1.2方法在X线定位监视下采用Seldinger技术穿刺健侧股静脉或右侧颈内静脉，先行下腔静脉造影，了解下腔静脉的走行，直径，有无变异，观察血栓情况，了解双肾静脉的开口位置，将滤器置入，本组18例患者使用永久性下腔静脉滤器，7例患者使用了可回收滤器。然后再经颈内静脉或股静脉置入溶栓导管进行腔内溶栓，留置导管6～13d，每天平均注入尿激酶(40～60)万U，同时口服华法令3-6个月，并给予活血化淤药物应用，积极治疗。
2结果24例患者术后第1天患肢肿明显消退，疼痛缓解，皮温至正常；15例3～5d后基本治愈(患肢水肿消失，症状消失，双侧踝关节上5cm处腿围相差＜1cm)10例好转(患肢水肿、症状基本消失，双侧踝关节上5cm处腿围差＜1cm)。
3术后护理3.2一般护理全面了解病情，密切观察生命体征变化。患者应注意卧床休息，一般为2周。并抬高患肢30°同时膝关节微屈15°，窝处避免受压，可用软枕垫住。注意患肢卫生，勿使其损伤，以免因肢端供血较差发生感染而形成溃疡。详细观察并记录肢体温度，肿胀程度，末梢循环色泽变化。由于患肢血液循环差，受压后易引起褥疮，应加强基础护理。
3.3饮食护理指导患者避免生硬食物，进高蛋白、高纤维素、低脂、易消化饮食，适量饮水，以降低血液黏稠度，增加血流速度，禁烟忌酒，禁饮碳酸饮料。保持大便通畅，避免排便用力引起腹压升高，术后2小时可流质饮食，第2天即指导患者在床上做踝关节屈伸、旋转等功能练习，通过收缩肌肉群，增加静脉回流[1]。嘱患者多饮水以稀释血液，降低血液的粘稠度。指导患者严格禁烟，避免血管收缩，影溶栓效果。
3.4留置导管的固定因留置导管时间较长，导管的固定尤其重要在固定前，先用碘伏以穿刺点为中心进行消毒两次，消毒直径为6～7cm，再用75%的酒精脱碘，待干后，用Surgidrape9cm×6cm黏贴手术巾两张完全贴住导管和鞘管。并用划线笔做好标记，以防导管滑出鞘管外，影响溶栓效果[2]。因外露的导管较长，可在前额正中与对侧耳上再次用普通胶布妥善固定，导管末端接上三通。
3.6静脉保护下肢深静脉血栓形成的发生率是上肢的3倍。因此，要合理使用上肢静脉进行输液，保护血管，避免反复穿刺一根血管，造成血管内膜损伤，特别是左下肢静脉。输注抗生素、高渗性液体以及在同一静脉反复注射[3]，可损伤静脉内膜，启动外源性凝血途径，引起血管收缩，细胞损伤而形成血栓。留置深静脉导管时应以颈内或锁骨下静脉为主，尽量不在下肢进行深静脉的穿刺置管或采血，必要时上、下肢轮流，偏瘫患者尽量不在其患侧或肌力下降的一侧肢体穿刺输液、扎止血带[4]。在输液前护理人员要对病人一般状况、血管情况及药物性质进行综合评估，与主管医生、家属或病人一起选择合适的输注部位和输注途径，避免医源性的血管损伤，从而减少血栓的形成诱因。
3.7尿激酶的使用术后5～13d根据医嘱用尿激酶(10～20)万U溶于20ml生理盐水中，遵医嘱每6～8h由导管推注，用药完毕用肝素生理盐水冲洗留置管后将三通接头置于关闭状态，并用无菌纱布包好妥善固定。三通每天更换，以防发生导管感染[5]。用药后注意观察有无出血现象发生，观察牙龈皮肤黏膜有无自发或穿刺后出血，观察大小便颜色并及时送检常规及潜血检查，有无不明原因关节肿痛或痰中带血，因静脉注射溶栓剂可致脑出血发生，要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象。
3.8拔管后的护理导管多于5～13d后拔除，常规碘、酒精消毒待干后用两张透明Surgidrape9cm×6cm黏贴手术巾粘贴，以防穿刺点感染。并密切观察肢体足背动脉搏动情况、皮肤颜色、温度及毛细血管充盈时间，询问有无疼痛及感觉障碍肿胀等，如有不适立即汇报医师[6]。
3.9建立下肢血液循环评估列表在为中、高危的患者实施相应的护理干预措施的过程中，需要评价护理干预措施的有效性，可以通过建立病人下肢血液循环评估列表对护理措施效果进行评价，每日观察内容应包括下肢周径、腓肠肌压痛实验、皮温、皮色、感觉、运动、浅静脉充盈程度及双下肢对称性，测量标准采取双下肢髌骨上缘以上15(3m处和髌骨下缘10cm处，测量双下肢周径每天两次，记录病人入院时、在院期间及出院后的双下肢周径，双下肢周径差>1.5Cnl有临床意义[7]。正常情况下，患者皮肤温度与健侧肢体相比不超过3℃。结合病人临床表现，每日按下肢循环评估表格对实验对象进行评估，观察护理干预效果。
4心理护理患者术后往往会存在以下几种心理障碍:对疾病本身不了解，害怕治疗无效，害怕症状加重，害怕溶栓过程中出现意外等。并因此而悲观失望，恐惧不安。还有比如常见的临床表现，治疗方法，溶栓治疗的必要性，溶栓药物的机制，溶栓过程中可能出现的并发症，并发症的观察要点及其相对应的措施，应注意的事项等，通过宣教解除了患者及家属的顾虑。笔者还通过向患者及家属讲解该病最新的医疗信息，展示同种病例的治疗效果对照图片，并让病区内同类型且效果较好的患者现身说法，用形体语言，赢得了患者及家属的信赖，使患者有了安全感，以乐观的态度积极配合治疗，增强了他们战胜疾病的信心和决心，为患者的康复打下基础[8]。
5中医护理中医认为本病病因主要是由于创伤或产后长期卧床以致气血运行不畅，气滞血瘀，瘀血阻于脉络，脉络滞塞不通，营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿发为本病。血脉损伤后，局部气滞血瘀，瘀血流注于下肢而发。或产后、久病长期卧床，肢体气机不利，气滞血瘀于经脉之中，营血回流不畅；或年老、肥胖、瘤岩等致患者气虚，气为血帅，气虚无力推动营血运行，下肢又为血脉之末，故易发生阻塞。下肢为阴，湿浊易于积聚，如体内有郁热，则发为湿热[9]。
我科室辅以中医药则有良效。中医辨证早期多为湿热下注，后期以气虚湿阻为主，而血脉瘀阻则贯穿始终。采用外敷水调散(黄柏、煅石膏)治疗，水调散有清热利湿、消肿散结之效[10]。也可用:透骨草9g、延胡索9g、归尾9g、片姜黄9g、川椒9g、乳香9g、没药9g、五加皮9g，煎汤趁热熏洗患肢，每日1～2次，每次30～60min。红花6g、荆芥10g、川牛膝12g，川芎、桂枝、当归、落得打、桑枝、伸筋草、透骨草各15g，煎汁洗患肢，1次/d,硼酸粉25g，芒硝、冰片各6g,加松节油100ml调成糊状，外敷患肢腹股沟处，1次/d。注意水温，温水即可，避免烫伤皮肤。
参考文献[1]毛晓群，钟冬婵，陈丽莉．慢性阻塞性肺疾病患者合并下肢深静脉血栓的危险因素分析[J]．中华护理杂志，201l，lO(46)：1001-1002．[2]张莹.ICU患者下肢深静脉血栓形成的高危因素及预防措施[J].当代护士，2011，10：9-10．[3]李家增，贺石林，王鸿利，等．血栓病学[M].北京；科学出版社.1998：254．[4]黄江健.下肢静脉栓塞的预防和护理[J].护理学杂志，2003，18(5)：339-341．[5]邵华.骨科大手术后下肢静脉血栓形成的预防和护理观察[J].中国实用医药，2011，6(1)：212—213．[6]陈明霞，杭菲，王君波．渐进性压力长袜在预防普外科大手术后下肢静脉血栓形成中的应用[J]．临床合理用药，2011，10(4)：104—105．[7]张培华．临床血管外科学[M]．北京：科学出版社，2003：496-512．[8]WilliamsLA．OwenTD．Above—kneeversusbelow—kneestockingsintotalkneearthroplasty[J]．AnnRCoilSurgEngl，2006，8(3)：302—305．[9]芦琳.下肢深静脉血栓形成中医治疗概况.山东中医药大学学.2005.250-252[10]李少芳，张文静，刘丽红，等.周期性充气压力治疗仪预防脑卒中后下肢深静脉血栓的护理研究[J].护理研究，2011，7(25)：1914—1915．Δ通讯作者：赵静(1986-)，女，甘肃兰州人，甘肃省中医院ICU护师，从事护理相关专业8年。