周建军岳旭东（湖北省武穴市大金镇卫生院435408）
【中图分类号】R595【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)5-0396-02
【关键词】反跳
急性有机磷中毒反跳来势猛，发展快，变化多，医务人员切实加强临床观察与护理，掌握反跳发生的原因，及时发现反跳的先兆，积极采取防治对策，以提高急性有机磷中毒抢救的成功率。急性有机磷中毒有两个死亡高峰：中毒后24小时内为第1个高峰；中毒后2～7天为第2个高峰。近年由于改进了洗胃和其他抢救措施，死亡第1个高峰的人数不断下降，而因为反跳死于第二高峰者有所上升，其中医源性反跳是重要组成部分。
医源性反跳主要原因
（1）阿托品用量不足及维持量不够：①部分中毒患者治疗中出现“假性阿托品化”，未能及时认识，而将阿托品减量。“假性阿托品化”多见于就诊时间早，毒物尚未大量吸收，即给予较大剂量阿托品，而出现阿托品化表现；或者因脑水肿等并发症，出现散曈，烦躁、心率快等症状而误认为阿托品化。②阿托品化后减量过早、过快，维持量过小，维持时间过短。
（2）过早或过多地输入外源性辅酶A及葡萄糖：辅酶A为乙酰胆碱合成的原料，糖分解中间产物有大量辅酶A产生；二者能使乙酰胆碱合成增多。
（3）胆碱酯酶复能剂使用不当脂类胆碱酯酶复能剂可使形成不久的磷酰化胆碱酯酶复能，对已老化的胆碱酯酶无效。同时，复能剂本身也有抑制胆碱酯酶的活性作用。如用量过大或静脉输注过快抑制其活性，并可与磷酰中毒酶或有机磷农药形成毒性更强的磷酚肟而加重病情，此类药物半衰期短，一般为1～1.5h，而且经肾排泄快，无蓄积作用，应酌情重复给药，应与阿托品联合应用。给药途径多为静注或肌注，不宜采用静脉滴注，因此种方法不易达到有效血浓度。给药愈早，疗效愈好。对中毒超过72h者此类药物无效。
（4）输液不当短时间内输入大量葡萄糖，血中有活性的胆碱酯酶被稀释，血中阿托品浓度降低，且合成乙酰胆碱的乙酰CoA，主要来自葡萄糖分解的丙酮酸，使体内乙酰胆碱合成增多而加重病情。此时，应用胞二磷胆碱、冬眠灵、吗啡等也可诱发反跳，应予以注意
（5）镇静剂使用不当。如氯丙嗪类，可阻断多巴胺受体，使乙酰胆碱优势明显，并可抑制胆碱酯酶活性。
（6）洗胃不彻底部分患者入院较迟错过了最佳洗胃时机，甚放弃洗胃。不明毒物种类，错用了洗胃液。洗胃液温度宜37℃～38℃，过热可加速毒物吸收，过冷诱发寒颤并增加洗胃盲区。每次灌洗胃入多出少。过分按压腹部，将胃内毒物驱入小肠。经皮肤中毒后未彻底清洗皮肤或衣服。总之，及时、正确、反复、彻底洗胃，是抢救有机磷中毒成功的第一关键。
反跳防范措施
（1）应用阿托品应以早期、足量、反复、持续和快速阿托品化为原则，并注意识别“假阿托品化”，因胆碱酯酶活性全面恢复需2周左右，故建议阿托品维持应持续5～8天或更长。一旦出现反跳，重新阿托品化是抢救的关键。阿托品用量是首要问题，量小达不到治疗效果，过多引起中毒。选用合适的阿托品剂量，间隔5～10min静推1次至重新阿托品化，达阿托品化后维持给药不得少于72h，一般5天，乐果中毒不少于1周。应用极化液能预防反跳的发生，连用5～7天。并综合处理:彻底清除毒物，用足胆碱酯酶复能剂，防止输液速度过快与过量，有条件者行换血疗法，积极防治脑水肿、肺水肿、呼衰等并发症，恢复期密切观察病情变化。
（2）合理输液。输入的糖类液体每日应少于1000ml（葡萄糖量小于100g），避免使用辅酶A。
（3）少量多次换血，既可减少阿托品的用量，又有预防反跳作用。
（4）禁用氯丙嗪类镇静剂