赵坤吴银燕陈强周小平(江苏大学附属人民医院江苏镇江212002)
【摘要】目的研究临床表现为低钾型周期性麻痹的Conn腺瘤的临床特点。方法对我院收集到的9例以低钾型周期性麻痹为表现的Conn腺瘤的患者的临床资料进行分析，了解其发病特点及临床特征。结果Conn腺瘤常表现为低钾型周期性麻痹，可伴高血压，其立卧位醛固酮/肾素活性比值(ARR)和肾上腺素CT对诊断有重要意义，患者可有血磷降低和肌酶谱增高等，其心电图或心脏彩超检查常有心脏受损表现。结论Conn腺瘤有其临床特点，但易被误诊和延诊。对于周期性麻痹患者，尤其是合并有高血压的反复发作者，建议进行Conn腺瘤的筛查。
【关键词】周期性麻痹低钾型Conn腺瘤原发性醛固酮增多症
【中图分类号】R736.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）23-0017-02
低钾型周期性麻痹（HoPP）是一组以反复性或突发性的弛缓性骨骼肌瘫痪或无力为特征的代谢性疾病，发病与钾离子代谢有关，在神经内科和急诊科很常见，原发性者大多病因不明，继发性者以甲状腺功能亢进(简称甲亢)最常见，其次为原发性醛固酮增多症(简称原醛)。临床上对以甲亢继发者的认识逐渐增加，但对原醛引起者的认识仍不足，常导致漏诊或误诊。原发性醛固酮增多症（简称原醛），即Conn综合征，为肾上腺腺瘤或皮质增生等引起肾上腺皮质过度分泌醛固酮所致，以肾上腺腺瘤(APA)为最多[1]，故称为Conn腺瘤，主要以高血压、低钾血症或周期性麻痹、低血浆肾素活性和高醛固酮血症为特征。在此我们回顾性分析我院近年来收集的9例终诊断为APA的低钾型周期性麻痹患者的临床资料，总结经验，以提高对该病的认识，加强诊断能力。
1资料与方法
本组HoPP患者的诊断主要靠病史、临床表现和血钾值，血钾水平下降是诊断的关键生化指标，且我们选取的患者均为ARR阳性，并经手术病理证实为APA者，随后详细分析其临床数据。研究经过医院伦理委员会同意。
1.1一般资料
本组HoPP患者9例，男3例，女6例，最终经手术病理证实均为单侧性肾上腺皮质腺瘤，左侧7例，右侧2例。该组患者年龄37-72岁，平均51±11岁。
1.2临床表现
9例患者临床表现均为反复发作性双下肢无力为主的迟缓性瘫痪，其中四肢皆无力者3例，合并有头晕、头昏者2例，无呕吐、心悸、胸闷、意识不清、多尿及夜尿者。所有患者均存在低血钾所致的周期性麻痹，从该症状出现到最终确诊APA时的病程为20天-10年。患者均无明显诱发因素，发作时间不定，发作频繁，无明显规律，均无家族史。9例患者均合并有高血压，为持续性高血压，发现高血压的年龄在31-52岁，平均42±8岁。发病过程中的最高血压按高血压分级均定为3级，为重度，收缩压150-230mmHg，舒张压100-120mmHg，平均血压为187±26/110±7mmHg，药物降压除一例后期难控外余均可控。低血钾症状发生在高血压后的5例，与高血压同时发生者3例，1例发生在高血压之前。5例早期表现为高血压的长期被误诊为原发性高血压，高血压至最后确诊时平均病程为8.9±7.2年，其中1例曾发生脑出血，1例曾发生脑梗死，其余均无与高血压或低血钾有关的其他疾病。
1.3实验室及器械检查
(1)实验室检查:血钾波动在1.5-2.78mmol/L，低于2.0mmol/L者2例，2.0-2.5mmol/L者6例，2.5-3.0mmol/L者1例，平均为2.2±0.4mmol/L。所有患者立卧位肾素-血管紧张素-醛固酮试验均阳性。7例行肌酶谱检查，4例高于正常，最高为1270U/L。4例化验血磷水平，结果均低于正常。7例化验空腹血糖，2例增高。全部患者化验甲状腺功能、血浆皮质醇、血浆儿茶酚胺、血脂、血气分析、尿钾及尿VMA者均正常。
(2)器械检查:9例患者常规心电图检查显示2例正常，7例异常，其中2例为典型低钾表现，其余均为ST-T改变，2例行心脏彩超检查均提示左心室肥厚，5例行全胸片检查提示心影增大者3例。肾上腺B超检查3例，均阴性。9例行CT和(或)MR检查均提示一侧肾上腺占位(腺瘤)。
1.4手术与病理结果及术后情况
9例患者均行病侧肾上腺腺瘤手术切除治疗，术后病理结果，病灶均为圆形或卵圆形，直径多数在1-2cm，切面呈棕黄色，均为肾上腺皮质腺瘤，均与肾上腺CT或MR检查符合。目前术后8例血压降至正常，1例仍需降压治疗，但血压明显下降，较术前用药少。手术切除后9例血钾均恢复正常，神经肌肉症状治愈。
2结论
本组APA患者中年女性比例高，其腺瘤以左侧多见，临床上常见症状为低钾型周期性麻痹伴高血压，周期性麻痹无明显发作诱因，两组症状均与病程不相关，但以高血压在先常见。高血压特点为重度高血压。低血钾特点为绝大多数为重度低钾。4例患者化验血磷均高。部分患者肌酶谱和空腹血糖增高。心电图可为低钾表现，亦可为长期高血压心脏受损表现。患者立卧位ARR值和肾上腺CT对诊断有重要意义。所有患者均得到手术及病理证实。
3讨论
Conn于1954年首先报道一例高血压、低血钾的患者，手术切除肾上腺腺瘤后得到治愈，故将此类疾患命名为Conn综合征，其发病机制为肾上腺腺瘤等自主分泌过多的醛固酮而致肾小管强烈排钾并重吸收钠，引起体内钠潴留、血容量增多而出现高血压、低血钾等进而影响神经肌肉的应激能力，最终表现一系列临床症候群。以上我们报告的9例表现为低钾型周期性麻痹的患者，临床特点符合Conn综合征，最终诊断为APA，也经过手术治疗痊愈。本组患者女性比例高，好发于中年，均合并有高血压，周期性麻痹发病前无明显诱因，发作时可伴有头晕等症状，腺瘤以左侧多见，与先前文献报道相符[1]，这与原发性及甲亢继发性HoPP好发于青年男性，发病前常有感染、过度疲劳等明显诱因及发作时常有胸闷等症状的情况不同[2]，结果也可能与本组病例数少有关。另外患者头晕等症状考虑可能与高血压关系大。我们这组患者均存在低钾型周期性麻痹，高血压可早于其发生或与之同时发生，也有一例为其发生多年后方才出现，提示低钾症状可长期单独存在。此类患者目前国内外均有报道[3，4]，国内仅有十余例，提示早期无高血压或病因不明的周期性麻痹患者亦存在肾上腺肿瘤的可能，为此应重视肾上腺影像学检查及长期随访。本组患者低血钾程度严重，大多数血钾在2-2.5mmol/L，严重者可低于2mmol/L，由此引起的最常见临床表现是周期性麻痹，以对称性肌无力或麻痹、疼痛、麻木等为症状，反复发作，受累肌肉多为下肢，发作周期自每年几次至每周每日多次不等，这也是APA的一个重要诊断线索。
本组中行血磷检查的患者结果均降低，考虑可能与醛固酮促进钠再吸收和钾、磷排泌，抑制肾小管对磷的重吸收有关，提示血磷降低或可为原醛的一个特征。部分患者存在肌酶谱增高，最高达1270U/L，有一定的临床诊断意义，符合先前文献报道[6]，考虑与低钾造成肌纤维通透性增高及损伤有关。长期低血钾也可影响胰岛素的分泌和作用，引起糖耐量减低[5]，本组化验血糖者就有2例存在空腹血糖升高。近年来的研究表明，醛固酮也可造成内皮细胞损伤，APA的患者易发生心肌肥厚、脑卒中或心肌梗死[7]。本组7例有心电图异常，主要为ST-T改变，全胸片检查提示心影增大者3例，2例行心脏彩超检查的患者均有左心室肥厚表现，都提示有心脏损伤，与患者均存在重度高血压有关，且有2例甚至因严重高血压而发生急性脑血管病，可见本病的危害性。
经各种药物治疗后APA的血压往往有一定缓解，但这却易导致误诊，特别是高血压在先的患者继而发生急性并发症，就更容易遮盖原发病。APA以周期性麻痹为表现时还可误诊为末梢神经炎、急性脊髓炎及神经官能症等，而伴肌酶谱增高时，易误诊为横纹肌溶解症、原发性多肌炎等。我们这组APA患者有的是周期性麻痹发作多年后才被确诊，病程最长达十年，期间就有2例因高血压发生脑卒中而造成残疾，此种情况必须引起足够重视。以上我们对APA的临床特点的详细分析将有助于该病的早期诊断。
APA目前主要通过CT及MRI定位诊断，定性诊断则通过立卧位ARR的测定完成，并最终靠手术病理来确诊，而手术是治疗之首选方法，如该组患者手术治疗后除一例仍需控制血压外其他均治愈，故APA是可以被治愈的较常见的继发性周期性麻痹的病因之一，但可悲的是临床上误诊和延诊造成了其短期或长期的不可治愈。在此我们提醒，对于HoPP患者，尤其是合并有高血压的反复发作的中年患者，需注意APA的可能，如为女性患者，则应高度警惕，建议常规予ARR筛查结合肾上腺影像学检查进行综合判断，以尽早确诊及尽早行病因治疗。
参考文献
[1]朱红强，韩翠娟.以肌无力就诊的原发性醛固酮增多症4例分析.中国厂矿医学，2008，2l(5):626.
[2]KalitaJ，GoyalG，BhoiSK，etal.Comparativestudyofthyrotoxicperiodicparalysisfromidiopathichypokalemicperiodicparalysis:AnexperiencefromIndia.AnnIndianAcadNeurol，2012，15(3):186-190.
[3]王保法，李红.以低血钾为首发症状的原发性醛固酮增多症四例.中华内科杂志，2006，45(6):506-507.
[4]VantyghemMC，RonciN，ProvostF，eta1.Aldosteroneproducingadenomawithouthypertension:areportoftwocases.EurJEndocrinol，1999，141(3):279-285.
[5]张锦，尹晓燕，曹艳丽等.不典型原发性醛固酮增多症临床特点.中国实用内科杂志，2010，30(1):26-28.
[6]朱延华，许雯，严晋华等.原发性醛固酮增多症患者血钾水平与血清肌酸激酶的相关性.广东医学，2012，33(18):2772-2773.
[7]MilliezP，GirerdX，PlouinPF，etal.Evidenceforanincreasedrateofcardiovasculareventsinpatientswithprimaryaldosteronism.JAmCollCardiol，2005，45(8):1243-1248.