尹轶
湖南省益阳市南县人民医院413200
【摘要】目的探讨腹腔镜联合胆道镜经胆囊管探查治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效。方法选取我院2016年1月-2017年10月收治的胆囊结石合并胆总管结石患者70例，所有患者均给予腹腔镜联合胆道镜经胆囊管探查治疗，观察本组患者手术成功率、手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后视觉模拟评分法（VAs）评分、并发症发生情况及治疗前后测C反应蛋白（CRP）、前白蛋白（PA）、总胆红素（TBIL）和谷丙转氨酶（ALT）水平变化情况。结果本组患者中有3例因胆总管结石过大，给予胆囊管汇入胆总管处微切开取石术，其余67例结石均全部取净。手术时间为（123.2±13.2）min，术中出血量为（46.3±8.7）ml，术后肛门排气时间为（32.4±5.7）h，术后VAS评分为（2.7±0.4）分；术后出现1例胆漏，经腹部引流后痊愈；术后CRP、PA、TBIL及ALT较术前前有明显改善P<0.01。结论腹腔镜联合胆道镜经胆囊管探查取石术具有创伤小、术后患者恢复快、并发症发生率低，安全性好，是一种治疗胆囊结石合并胆总管结石安全有效的手术方式。
【关键词】腹腔镜；胆道镜；胆囊管探查；胆囊结石；胆总管结石
[Abstract]objective：toexploretheclinicalefficacyoflaparoscopiccombinedcholecystoscopyinthetreatmentofgallstonecombinedwithcholedocholithiasis.SelectionmethodsfromJanuary2016toOctober2017treated70casesofgallbladderstonewithcommonbileductcalculipatients，allpatientswereperformedlaparoscopicjointcholedochoscopeviathecysticductprobingtreatment，observingthepatientsoperationsuccessrate，operationtime，intraoperativebloodloss，postoperativeanalexhausttime，postoperativevisualanaloguescale（VAs）score，complicationsandmeasuringc-reactiveprotein（CRP）beforeandafterthetreatment，theformerChangesofalbumin（PA），totalbilirubin（TBIL）andALTlevels.Resultsthreepatientsinthisgroupweretoolargeincholedocholithiasis，andthebileductwasinjectedintothecholedochotomytoremovethelithotomy.Theremaining67caseswereallremoved.Theoperationtimewas（123.2±13.2）min，theintraoperativebloodlosswas（46.3±8.7）ml，thepostoperativeanalexhausttimewas（32.4±5.7）h，andthepostoperativeVASscorewas（2.7±0.4）.Onecaseofbileleakageoccurredafteroperation，andwasrecoveredafterabdominaldrainage.PostoperativeCRP，PA，TBILandALThadsignificantlyimprovedP<0.01beforesurgery.Conclusionlaparoscopicjointcholedochoscopeviathecysticductexplorationtakenephrolithotomyhassmalltrauma，quickerrecoveryofpatients，lowcomplicationrate，goodsecurity，isakindoftreatmentofgallbladderstonewithcommonbileductcalculiissafeandeffectiveoperationmethod.
[Keywords]laparoscope；Choledochoscope.Cysticductexploration；Gallstones；choledocholithiasis
胆结石症在临床中较为常见疾病，其中胆囊结石合并胆总管结石是胆结石中较为常见的一种，治疗胆囊结石合并胆总管结石的传统方法是开腹胆囊切除、胆总管探查术，术后需要留置“T”管引流。随着微创技术的不断发展，腹腔镜胆囊切除、胆总管探查术已逐渐成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要方法[1]。由于胆道探查术后需要留置“T”管引流，可能引起胆总管结石出现，导致胆汁丢失，引发各类并发症，也加大了术后护理难度。随着腹腔镜经胆囊管途径胆总管探查术（LTCBDE）逐渐应用，LTCBDE不需要切开胆总管，创伤较小，且术后无需留置“T”管引流，在临床已被广泛使用[2]。本研究对我院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者采用腹腔镜联合胆道镜经胆囊管探查取石术，取得良好效果。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2016年1月-2017年10月收治的胆囊结石合并胆总管结石患者70例，所有患者均于术前行MRCP确诊为的胆囊结石合并胆总管结石。男37例，女33例，年龄41-72岁，平均年龄（63.1±7.23）岁；其中上腹部反复疼痛48例，皮肤、巩膜感染9例，腹部疼痛伴皮肤、巩膜感染13例；结石直径0.3-1.0cm，平均直径（0.6±0.1）cm。纳入标准：（1）经MRCP检查显示，胆总管结石在胆囊管开口处下方，胆道镜可经胆囊管插入，胆总管结石直径在1cm以下，且结石数少于3枚。（2）胆囊管直径在0.4cm以上；（3）排除严重心、肺等重要脏器病变，患者、对于气腹可耐受，无腹腔镜手术禁忌症。
1.2方法
给予患者全麻，取仰卧位，常规四孔建立气腹，气腹压力维持在12-14mmHg，在腹腔镜下对胆囊动脉和胆囊管进行仔细解剖，慢慢分离胆总管和胆囊管的交汇处，同时胆囊前后三角要充分游离，夹闭胆囊动脉，电凝切断后仔细观察胆总管、胆囊管和肝总管的解剖关系，胆囊床进行游离，助手将肝脏牵起，暴露术中视野。术者开始对胆囊管进行探查，于胆总管和胆囊管的汇合处远端采用钛夹将胆囊夹闭，避免胆汁和胆囊内结石向外流出。胆囊管游离向胆总管处汇入，仔细解剖胆囊管表明的细小血管。距离胆总管约1c处将胆囊管的一半进行横行切开，近胆囊管开口处插入剑突下套管，胆道镜经套管和胆囊管对胆总管进行探查，采用取石篮将结石取出，若结石过大先进行碎石后再取出。对肝总管和胆总管再次探查，若未发现结石，则于胆总管0.5cm处将胆囊管用钛夹夹闭，将胆囊切除。
1.3观察指标
观察本组患者手术成功率、手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后视觉模拟评分法（VAs）评分、并发症发生情况及治疗前后测C反应蛋白（CRP）、前白蛋白（PA）、总胆红素（TBIL）和谷丙转氨酶（ALT）水平变化情况。
1.4统计学方法
数据均采用SPSS13.0统计学软件处理，计数和计量资料分别采用X2检验和t检验，检验水准为σ=0.05。
2结果
2.1本组患者术中术后相关指标情况
本组患者中3例因胆总管结石过大，给予胆囊管汇入胆总管处微切开取石术，其余67例结石均全部取净。手术时间为（123.2±13.2）min，术中出血量为（46.3±8.7）ml，术后肛门排气时间为（32.4±5.7）h，术后VAS评分为（2.7±0.4）分；术后出现1例胆漏，经腹部引流后痊愈。
2.2术前术后CRP、PA、TBIL及ALT水平变化情况
术后CRP、PA及ALT水平明显低于术前P<0.01，术后PA水平明显高于术前P<0.01，见表1。
3讨论
上世纪90年代Fletcher[3]首先采用LTCBDE治疗胆总管结石，自此以后，腹腔镜胆道探查取石术已广泛用于肝外胆结石的治疗。LTCBDE术中不需要切开胆总管，利用胆囊管这一自然腔道作为通道，创伤较小，术后并发症的发生率低，术后患者恢复较快。此外，LTCBDE还降低了术后胆管狭窄的发生率，术后不需要留置“T”管引流，患者术后痛苦减少，住院时间缩短，生活质量明显提高。但相比较传统的开腹手术，LTCBDE操作难度更大，取石成功率与术者自身情况、术者经验及胆道镜的材质有着密切联系。国内外有报道指出，LTCBDE的取石成功率在70%-96%之间。当胆总管结石直径较大、结石数量较多、胆囊管直径较小及结石在肝总管以上等情况出现时，LTCBDE取石成功率明显降低[4]。因此要对胆囊结石合并胆总管结石患者进行术前评估，准确的术前评估是LTCBDE手术成功的重要前提。
笔者认为，LTCBDE主要适应于胆总管直径在1cm以上、胆囊管直径在0.5cm以上、胆总管结石数量少于3枚及结石直径在1cm以下的患者，且患者无炎症和水肿，结石未发生嵌顿。若胆囊管直径较小或出现闭塞，者胆道镜无法正常通过。若胆总管结石过多时，反复取石过程中注水会将结石挤进肝总管，出现残留结石，此外，结石数量较多也会延长手术时间，导致各类风险增加。
本研究中采用LTCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石，研究显示，3例患者胆总管结石过大转为胆囊管汇入胆总管处微切开取石术，其余患者均一次性手术成功，且结石全部取净，手术时间为（123.2±13.2）min，术中出血量为（46.3±8.7）ml，术后肛门排气时间为（32.4±5.7）h，术后VAS评分为（2.7±0.4）分；术后出现1例胆漏，经腹部引流后痊愈。此外对术前术后CRP、PA、TBIL及ALT水平变化情况比较发现，术后以上指标有明显改善。由此可见，LTCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石具有创伤小、术后恢复快、术后并发症少、机体应激反应好等优势，值得临床推广。
参考文献：
[1]杨东晓，杨明稳，张勇，等．腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石在基层医院的应用体会[J]临床肝胆病杂志，2014，30（11）：1132-1134
[2]尚修万.腹腔镜下经胆囊管胆道探查术与胆总管切开探查术治疗肝外胆管结石的疗效比较[J]中国普通外科杂志，2014，23（8）：1144-1146
[3]FletcherDR.Percutaneous（laparoscopic）cholecystectomyanderplorationofthecommonbileduct：thecommonbileductstonereclaimedforthesurgeon.AustNZJSurg，1991，61（11）：814-815.
[4]王亮，占飞倡，乔宇.腹腔镜联合胆道镜经胆囊管探查治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].中国微创外科杂志，2017，17（2）：189-192.