（中山大学附属第一医院血管外科广东广州510080）
【摘要】目的：探讨急性下肢深静脉血栓AngioJet机械血栓清除术后的临床护理要点。方法：2016年7月—2017年1月我院血管外科为15例（病程≤14天）下肢深静脉血栓患者在介入下施行AngioJet机械血栓清除术并给予针对性的护理。结果：15例均手术成功，未发生严重出血、肺栓塞等并发症发生。结论：AngioJet机械吸栓清除术，应用于急性下肢深静脉血栓成功率高，创伤较小，优质的综合护理是保证治疗成功的重要保障。
【关键词】急性下肢深静脉血栓；AngioJet机械血栓清除术；术后护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2018）29-0312-03
下肢深静脉血栓(DeepVenuosThrombosis,DVT)是由于血液在深静脉腔内部不正常凝结并堵塞管腔，引起静脉回流障碍[1]，其发病率逐年增多趋势，血栓形成早期可威胁患者的生命，如果继发深静脉血栓，会严重影响患者的生活质量，并带来巨大经济负担[2]。90%的髂股静脉血栓抗凝治疗疗效不佳，可演变为血栓后遗症[3]。急性下肢深静脉血栓形成指发病在两周以内的患者，对于急性DVT，在及时有效的抗凝治疗的同时快速血栓清除，既可以防止近期发生肺栓塞，又可以快速恢复深静脉回流，挽救瓣膜功能，是治疗DVT，预防远期深静脉后综合症的重要手段。AngioJet机械吸栓快速清除是联合药物与机械作用的血栓抽吸系统，是近年来临床开展的微创新技[4]。AngioJet机械吸栓快速清除术比静脉内肝素或者直接溶栓疗法更有效。即先通过手术方法将下肢深静脉血栓尽量取净，再用溶栓药物溶解残留血栓，继而用抗凝及袪聚等药物，再配合支持疗法预防血栓再形成。
1.资料与方法
1.1一般资料
2016年7月—2017年1月我科收治病人15例（病程≤14天），男性6例，女性9例，年龄18岁～72岁，平均年龄45.4岁。其中血栓位于左侧肢体12例，右侧肢体有2例，双下肢静脉有1例，都处于急性期（发病时间≤14天），均有患肢明星肿胀，疼痛，有凹陷性水肿，活动受限，所有患者均行彩色多普勒超声检查确诊。
1.2手术方法
麻醉成功后患者取俯卧位，常规消毒铺巾。在局麻下B超引导下依次置入0.035超滑黑泥鳅导丝，5F单导管并更换Angiojet吸栓导管，吸栓导管喷药模式缓慢前行，过程中注入尿激酶，退出吸栓导管，保留导丝，等待20分钟，随后再次引人吸栓导管，选择脉冲喷射抽吸模式，导管导丝缓慢前行至血栓处，清除血栓。退出吸栓导管，更换单弯导管，造影显示是否通畅，如未通，再次重复吸栓导管喷药模式缓慢前行，再次造影显示静脉血栓已基本消失，部分内膜稍欠光滑，如静脉仍未见明显开通。遂决定下肢静脉置管溶栓术，更换5F溶栓导管（Unifuse,50cm），经溶栓导管缓慢注入30万尿激酶。妥善固定导管，鞘管，术毕。
1.3结果
15例患者手术均成功，术后继续行抗凝溶栓治疗。有9例抽吸后，下肢静脉造影血流通畅，不需留置导管与鞘管再次局部溶栓。有1例植入下腔静脉滤网导管与鞘管再次局部溶栓行。有2例髂总静脉狭窄，行球囊扩张支架成形术，仍有少许充盈缺损，留置导管与鞘管再次局部溶栓术。有3例术后显示静脉血栓基本消失，部分内膜欠光滑，留置导管与鞘管行置管溶栓术。术后7天肿胀消退，出院后随访，无肢体肿胀、无复发。
2.术后护理
2.1严密观察生命体征
术后使用心电监护观察患者的T、P、R、BP情况，尤其是患者的血氧饱和度情况，注意有无胸闷、胸痛、咳嗽、头疼等症状。
2.2饮食指导
患者局麻术后返病房，如无恶心、呕吐，即可进食水。应给与高蛋白、低脂、高纤维素、易消化的食物，由于术中用了造影剂，为了能使对比剂能够迅速排除体外，手术当日饮水量不少于1500ml。进食水时头偏向一侧，避免造成误吸。有8例出现不同程度的便秘，予指导顺时针按摩腹部及遵医嘱使用杜密克15mlTid口服后，排大便通畅。
2.3患肢的观察
2.3.1观察患肢的皮温、皮肤颜色、足背动脉搏动，及时询问疼痛程度，正确评估疼痛，适当保暖，禁止热敷。
2.3.2测量患肢大小腿周径，（髌骨上缘15cm，髌骨下缘10cm）与健侧比较肢体周径，每天记录，了解治疗效果。
2.4血红蛋白尿的护理
本组患者术后均排不同程度的酱油色的小便，AngioJet机械吸栓装置的工作原理为流动动力冲刷抽吸，抽吸过程中会导致红细胞的破坏，细胞内钾，腺苷酸等物质释放血可导致心动过缓，同时溶解的红细胞可引起血红蛋白尿[5]，绝大多数患者在术后1～2天出现血红蛋白尿后可以自愈，一般不会导致肾功能的改变为预防血红蛋白尿的发生，围手术期大量水化[6]有1例原合并肾脏基础疾病的患者，在手术过程中注意控制抽吸时间的限制，减少红细胞的破坏，肾功能未受明显的影响。跟患者及家属做好解析工作。
2.5导管溶栓护理
正确连接导管，区分导管与鞘管，标识分明，严防给药途径错误，妥善固定导管，防止折叠，移位和脱管，甚至堵塞。使用导管溶栓过程中，更换溶栓药物，要注意无菌操作，导管接头处应用碘伏彻底消毒两遍，避免造成逆行感染。本组15例AngioJet机械吸栓术后，联合使用导管溶栓治疗，检查穿刺部位有无渗血、渗液及皮下血肿的形成。如有渗血、渗液应通知医生及时更换，防止感染。
2.6疼痛的护理
术后的疼痛可分为两种：（1）穿刺处皮肤扩张性疼痛，疼痛一般较轻，因导管鞘扩张皮肤所致，疼痛时间较短，待患者机体适应后疼痛可消失，持续时间一般少于1天。偶有疼痛剧烈者，可遵医嘱应用止痛药；（2）腹部疼痛，应警惕是否出现腹腔脏器出血，观察腹部体征，有无压痛反跳痛及肌紧张，出现及时通知医生进行腹部CT检查。
2.7抗凝、溶栓治疗的检测术后及时检测APTT（活化的部分凝血活酶时间）
国人可控制在1.5～2倍，可以达到最佳的抗凝效果而出血风险最小。PT（凝血酶原时间）正常为11～13秒，在治疗期间应该维持在25秒内。INR(国际正常化比值)控制在正常的2.5倍左右[7]。纤维蛋白原测定是溶栓治疗的主要检测指标，正常为200～400mg/100ml。如低于80mg/100ml出血风险明显增加。
2.8体位与活动的护理
患者术后予抬高患肢，可高于心脏20度～30度，术后的肢体早期活动更有利于下肢的静脉回流。下肢血栓一旦形成，早期不建议按摩及大幅度活动以防止血栓脱落导致肺栓塞。踝关节运动被认为是作用于腓肠肌较为关键的泵运动、踝泵运动，术后后即可进行，不必整条腿活动，就可以促进整个下肢的血液循环。2例老年患者不能完全配合踝泵运动的主动最大背伸、曲趾和环转，护理上早期可以早期进行被动的行最大的背伸和屈趾，主动运动对股静脉血流速度的促进效果与主动运动相仿，可以适当增加血流速度[8]。
2.9心理护理
患者因患肢肿胀、疼痛，并绝对卧床休息限制活动，担心预后情况，会出现不同程度的焦虑及抑郁等多种负面情绪。护理人员多于患者及家属沟通，消除其紧张、焦虑心理，使患者保持心情舒畅，以最佳的心态配合治疗护理，争取早日康复[9]。同时讲解AngioJet机械吸栓快速清除成功的案例，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合护理及治疗。
3.并发症的观察及护理
3.1预防肺动脉栓塞
肺动脉栓塞是下肢深静脉血栓介入治疗最严重的并发症[10]。一旦发生致死率很高，原因是下肢血栓脱落堵塞肺动脉所致。发生肺栓塞时，根据栓塞的面积有关，一般表现为咳嗽、呼吸困难、胸痛。面色及口唇发绀、血压下降。出现上述症状，应立即通知医生，给予心电监护，高流量吸氧，准备抢救车，配合抢救。本组患者术后无肺动脉栓塞发生。
3.2预防出血并发症
应用抗凝、溶栓药物期间，血液处于稀释状态，患者易出现慢性出血的情况。但因应用抗凝药物不当将引发有关脏器的出血[11]。因此在溶栓过程中注意观察患者有无出血情况（1）皮肤黏膜的观察：有无口腔、牙龈及鼻腔有无自发出血，全身皮肤有无出血点等。（2）消化泌尿道的观察：有无血尿，黑便等。（3）呼吸道的观察有无咯血、痰中带血等。（4）脏器的观察观察有无腹痛及腰背部疼痛，了解疼痛的性质及部位，及时通知医生。（5）脑出血的观察：患者有无头疼，恶心及呕吐，有无意识的改变及四肢活动情况。
4.出院健康宣教
4.1下肢DVT患者需要严格抗凝治疗（首选口服利伐沙班）至少服用三个月[12]。
4.2禁烟、禁酒。
4.3指导患者控制体重，进低脂、富含维生素的食物，多食蔬菜水果及黑木耳降低血液粘稠度的食物，保持大便通畅。
4.4指导患者穿戴弹力袜至少2年。
4.5告知患者不可长时间保持同一姿势，如长时间站立，避免穿紧身衣服，休息时抬高患肢，教会患者量腿围，及观察病情变化。
5.小结
血管外科开展AngioJet机械血栓快速清除术是目前治疗急性下肢静脉血栓安全有效的方法，在血栓形成早期有效清除血栓可解除静脉梗阻，预防PTS发生[13]。首先应明确一个概念，即手术取栓不是单靠手术取栓一个手段来完成的，而是在手术取栓术的配合下，再加上溶栓、抗凝、祛聚及支持等综合治疗来完成的。溶栓的护理尤为重要，护士不仅要有很强的观察能力，还要加强相关知识的学习，才能确保患者顺利完成溶栓，康复出院，提高生活质量，重返社会。
【参考文献】
[1]潘升权，殷世，武泷，龙海灯.Angiojet血栓抽吸系统在急性肠系膜上动脉栓塞治疗中的应用[J].中国动脉硬化杂志，2016，24(7):733-736.
[2]刘存发，张秀军，黄梅，等.Angiojet抽吸导管在下肢深静脉血栓治疗中的应用[J].血管与腔内血管外科杂志，2016，2(2):112-115.
[3]SrinivasBC,PatraS,NageshCM,etal.Catheterdirectedhrombolysisalongwithmechanicalthromboaspirationversusanticoagulationaloneinthemanagementoflowerlimbdeepvenousthrombosis-Acomparativestudy[J].Int.J.Angiol.,2014,23(4):247-254.
[4]刘凯，段鹏飞，陈珑，等.AngioJet血栓清除装置治疗急性下肢深静脉血栓形成初步临床应用[J].介入放射学杂志，2016,25(6):496-500.
[5]《血管与腔内血管杂志》编制部，AngioJet机械血栓清除术治疗急性下肢深静脉血栓形成的专家共识（2016版）[J].血管与腔内血管外科杂志，2017，3(1)：555-558.
[6]韩新强，王雪敏，冯超，等.Angiojet机械血栓清除术后血红蛋白尿的原因分析[J].中国介入影像与治疗学，2017，14(4):218-222.
[7]史振宇，符伟国.深静脉血栓形成临床诊治误区[J].临床误诊误治，2014，27(3):70-72.
[8]刘娜娜，宋维，王翠霞.踝泵运动在下肢深静脉血栓患者恢复中的应用[J].当代护士，2018，25(15):84-86.
[9]周美.下肢深静脉血栓溶栓治疗的护理[J].世界最新医学信.文摘，2016，16(3):272.
[10]李麟荪，徐阳，林汉英.介入护理学[M].北京：人民卫生出版社，2015:192.
[11]陆佳昕，莫伟明，王兵.利伐沙班预防老年结直肠癌患者术后下肢深静脉血栓形成的效果[J].中国普外基础与临床杂志，2015，22(6):716-718.
[12]KearonCAklEA,OrnelasJ,etal.AntithrombotictherapyforVtediseaseCHESTguidelineandexpertpanelreport[J].Chest，2016，150(4):988.
[13]HaigY.,EndenT.,SlagsvoldC.E.,etal.Residualratesofrefluxandobstructionangtheircorrelationtopost-thromboticsyndromeinarandomizedstudyoncatheter-directdethrombolysisfordeepveinthrombosis[J].J.Vasc.Surg.:VenousL.,2014,2(2):123-130.