胡亚娟（吉林省东丰县中医院136300）
【中图分类号】R969.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)26-0120-02
【关键词】老年患者合理用药
合理用药即安全、有效、经济和适当地使用药物。据报道，全世界非意外死亡人员中，1/7是死于不合理用药[1]。在2004年3月发布《全国合理用药大会报告》中显示，全球有一半的药物被不合理的使用。据统计，我国医院不合理用药占用药比例的12%-32%，不合理用药已成为威胁我国公众健康的主要杀手[2]。老年人是一类特殊的用药人群。老年人由于器官贮备功能及身体内环境稳定机制随年龄而衰退，因此，对药物的耐受程度及安全幅度均明显下降。据资料统计，在41-50岁病人中，药物不良反应（ADR）的发生率是12%，80岁以上病人升到25%。同时，老年人用药不仅出现ADR发生率较年轻人为高，而且一旦出现。其严重程度亦较年轻人为高，甚至导致死亡。因此，必须严格掌握老年人合理用药的原则，以减少药品不良反应（ADR）的发生。
1.老年人合理用药原则
1.1掌握用药指证，合理选择药品
老年人由于生理衰老、病情变化，病情往往复杂多变，若药物使用不当可使病情恶化，甚至无法挽救。如一肾性高血压病人，平时肾功能减退，急性胃肠炎时，选用了诺氟沙星加庆大霉素静点，2天后，肾功能衰竭，5天后尿闭，7天后死亡。尸检发现多灶性肾近曲小管坏死，符合急性药物中毒性肾功能衰竭。因此，老年人用药一定要掌握少而精的原则，选择药物时要考虑到既往疾病及各器官功能情况。
1.2掌握最佳用药剂量
由于老年人对药物耐受能力差，个体差异增大，半衰期延长，因此，对老年人用药剂量必须十分谨慎。老年人用药剂量个人说法不一。我的体会是，对老年人用药剂量，应根据年龄、体重和体质情况而定。对年龄较大，体重较轻，一般状况较差的老年人应从“最小剂量”开始，密切观察疗效，根据人体反应，调整用药剂量，并进行血药浓度监测，这样能更准确的做到个体化给药剂量。
1.3选择最佳用药时间
由于疾病的种类、用药目的、药物的性质和作用等有很大的差别。要想取得理想的药效，服药的时间非常重要。掌握最佳的时间可以提高疗效，减少不良反应的发生。如：胰岛素，凌晨4点的敏感度比其他时间大几倍，甚至几十倍；糖皮质激素的应用，目前多主张长期用药者在病情控制后，采取隔日疗法；驱虫药宜在清晨空腹或睡前服用；消化药可在饭时或饭前服用；刺激性药物易在饭后15-30分钟服用。
1.4选择最佳的给药途径
在临床上，老年人给药途径多种多样，由于老年人的生理特点及病理特点，选择最佳的给药途径，至关重要。根据临床观察和个人体会，能够口服给药的尽量口服，能肌注的不要静脉给药，虽然静脉给药起效快，血药浓度高等优点，但是，由于老年人大多血脂高、血管弹性小、血液粘稠度高等特点，静脉给药风险性大，易造成血管栓塞、脑栓塞等。
2.老年人常用药物的不合理应用
2.1抗菌药物的不合理应用
临床不合理用药日益严重。不合理使用抗菌药物约占全部不合理用药的37%[3]。老年感染性疾病中上呼吸道感染、支气管炎、支气管肺炎较常见。临床上常常未作细菌感染和药敏试验，就使用抗菌药物。动辄选用强效、广谱的抗生素，从而造成抗菌药物滥用，细菌耐药性增多。
为了避免不合理用药，减少ADR的发生，临床医师应根据每一种抗菌药物各自有不同的抗菌谱和适应症，正确选择药物，使选用的抗菌药物的抗菌谱与受感染的致病菌相适应。另外，需考虑细菌对药物的耐药性，因为随着抗菌药物的大量使用，细菌的耐药菌株相应增多，一些曾经有效的药物逐渐失效或减效。
对细菌感染性疾病，治疗时要严格遵守《抗菌药物临床应用指导原则》，在使用抗菌药物过程中，应监测其耐药性的变化，并注意ADR的发生[4]。老年人应用抗菌药物应遵循以下原则：医师应参考药敏试验的结果选择使用抗菌药物；抗菌药物可单独使用的不联合应用；可用窄谱的不用广谱的；同时，还应考虑选用药源充足、价格低廉的有效药；抗菌药物的联合遵循协同原则；不能在没有明确指证的情况下滥用抗菌药物。
2.2镇痛镇静药的不合理应用
老年人的体温调节能力低，发热不如年轻人明显，甚至严重感染时也是如此，对冷的反应也差。而老年人骨关节病多见，常用非甾体类抗炎药，如保泰松、布洛芬、双氯芬酸钠等，均可损害胃粘膜而导致消化道出血。老年人常伴心脑血管疾病，服用阿司匹林的人群更具普遍性，如剂量过大，也可引起消化道出血。
另外，老年人随着年龄的增长，睡眠可出现紊乱。流行病学资料显示，老年人睡眠障碍除了失眠这个主诉外，还常常感觉苦恼，对事物的判断能力下降，甚至因失眠而加快原疾病的进展，故老年人常用镇静、安眠及抗抑郁的药物，而老年人对苯二氮卓类药物敏感性增高。老年男性对安定的消除减少，血药浓度较高，氟基安定不良反应随着年龄的增长而增高。研究发现，老年人中安定的半衰期为年轻人的4倍。此半衰期延长的原因为老年人分布容积增加，蛋白结合率及血浆消除率则老少无异。但要求老年人给药的间隔时间要更长。由于笨二氮卓类药物在老年人发生中枢神经系统抑制较常见，故应用须谨慎。
2.3中成药的不合理应用
一般而言，中成药的安全性要比西药大一些，但是只是相对而言。如果随便服用同样会损害老人的健康。用药时应小心谨慎，使用药物时应注意观察病情变化，若出现不良反应立即停药。
长期以来，在人们的头脑中已经形成了一种固有的概念。以为中药的毒性平和且很少有毒副作用，而且滋补中药还具有延年益寿、强身健体的功效。中药的保健药品和保健食品应用广泛，人们进补很迷信，而忽略了对应的另一面，即不同程度的副作用，且应用中系统的辩证论治，故临床医师，在开具处方时，应仔细阅读说明书，认真辩证，合理应用中成药，减少不良反应的发生，避免医疗纠纷，特别是贵重和毒性强的中成药应特别审慎。如用于温邪热毒性病症的安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹各有特点，应用时一定要对症应用；龙虎丸中的巴豆霜、砒霜是主要成分，九分散中马钱子含量占处方总量的1/4，应严格控制用量和服用时间，否则极易引起中毒。
3.老年性不合理用药的原因
老年性不合理用药的原因概括起来如下几点：(1)重视程度不够，没有认识到合理用药是医疗质量的重要组成部分。（2）经济利益的驱动，致使处方行为的扭曲。（3）医疗机构缺乏有效的约束机制。
4.结论
合理用药现已成为现代药物治疗学的重要组成部分，具有三个要素：安全、有效、经济。药物是一把双刃剑，即治病也致病，老年人是一类具有特殊生理特点的群体，老年人由于器官贮备功能及身体内环境稳定机制随年龄而衰退，对药物的吸收、分布、代谢、排泄差别很大，故用药应充分考虑药物的治疗指数以及老年人与成人生理功能上的差异，不可随意用药以免延缓或加重病情，甚至造成死亡。
参考文献
[1]徐年卉，林国生，付洁.合理应用抗菌药物管理工作的经验探讨[J].中华医院感染学杂志，2002,12（2）：143.
[2]邱继红.小儿不合理用药现状分析及对策[J].儿科药学杂志，2007,13（6）：28.
[3]黄三利，庄胥荣.《中华内科杂志》专论100篇及其临床指导意义[J].中华内科杂志，1995,34（12）：837.
[4]卫生部，国家中药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则〔S〕卫医发（2004）285号.