张敬标（安徽省利辛县人民医院骨科236700）
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）2-0072-02
【摘要】股骨下段骨折在临床上较为常见,因其解剖结构特殊性,损伤复杂性,在治疗上往往较为困难,治疗方法选择不良,效果往往欠佳,逆多为粉碎性骨折，保守治疗和钢板螺钉内固定后，其感染、畸形愈合、膝关节粘连僵硬等并发症较高。行交锁髓内钉,在治疗股骨下段骨折中广泛应用,并取得了较好效果,我院此操作简单安全、并发症少、膝关节功能恢复好。从2007年5～2009年4月,应用小切口复位逆行交锁髓内钉固定治疗股骨下段骨折。
【关键词】小切口股骨骨折逆行交锁髓内钉内固定术
1材料与方法
1.1病例资料本组50例，男38例，女12例；年龄为23～56岁。其中交通事故伤27例，高处坠落伤12例，重物压砸伤11例。1例为开放性骨折，其他为闭合性骨折。全部病例按AO/ASIF分类A型15例，B型22例，C型13例。均行有限切开直视下复位逆行交锁髓内钉内固定术治疗，手术时间为伤后6h～11d，术后第48小时开始使用CPM功能锻炼机锻炼。
1.2治疗方法全麻或连续硬膜外麻醉下，取患肢屈曲位。手术取膝关节髌骨上正中切口进入，沿髌韧带正中纵行切开后，将膝关节屈曲，此时可暴露出股骨髁间窝。在后交叉韧带起点的前方开口，用专用骨锥钻入干骺端，扩大髓腔插入大小合适的逆行交锁髓内钉。当锁钉将要进入断端时，以断端处为中心取股前外侧切口，切口长短以可以看见断端即可，一般为5cm左右。嘱助手牵引复位当看见近端后将锁钉由远端打入近端髓腔内，针尾沉于软骨面下1～2mm，先固定远端2枚交锁螺钉，后锁定近端的2枚交锁螺钉。冲洗切口，观察骨折复位良好，固定牢固，膝关节活动度可，留置负压引流管，将碎骨块和扩髓产生的骨泥植于断端处，关闭切口。
1.3术后功能锻炼术后1天开始指导股四头肌等长收缩锻炼，3天开始使用CPM机进行膝关节的功能锻炼，先从屈曲30°开始锻炼，每天增加5°，防止伸膝装置粘连及患肢静脉血栓形成。连续使用10d后视情况进行康复训练。A型10天后可扶双拐部分负重行走，三周后完全负重。B型两周后可扶双拐部分负重行走，6周后完全负重。C型三周可扶双拐部分不负重行走，再根据愈合情况决定部分负重及完全负重的时间。
2结果
全部病例均得到随访，随访时间为8～18个月，骨折对位对线良好40例，对线良好8例，2例成角15°。膝关节活动度平均在95°，患者骨折均愈合，愈合时间为3～8个月。术后无感染，无下肢深静脉血栓，无股四头肌挛缩和膝关节僵硬，未发生锁钉断裂的现象。术后一年取出内固定。术后残留有膝关节疼痛的2例患者，当取出内固定后疼痛逐渐消失。
3讨论
股骨下段骨折大多由高能量损伤所致，保守治疗难以复位，目前较为推崇闭合复位内固定。闭合复位可有效减少组织的二次损伤和周围血供的破坏，能最大限度保留断端的血供，有利于骨折的早期愈合。同时扩髓产生的碎骨屑特别是位于骨折周围的碎骨屑可以诱导新骨的产生，无需植骨，在无C臂透视的条件下我们采用有限切口下逆行交锁髓内钉内固定术，即基于上述的原理。我们采用有限切口直视下复位，最大限度减少组织的损伤和水肿的产生，保护骨折断端的血供，有效减少组织的粘连和感染的机会。逆行交锁髓内钉比以往所用的钢板固定更加接近下肢的生理力线，通过股骨中轴线的固定，髓内针基本上不承受弯曲应力，髓内针从膝关节逆向插入骨折近端并通过股骨峡部后，防止了骨折复位后短缩和骨折断端旋转移位，骨折端均匀承受轴向压力，最大限度地克服了应力的遮挡，负重时又能保证骨折端紧密接触，刺激骨痂的生长，术后即可进行膝关节的功能锻炼，关节功能恢复快，极少有粘连的现象发生，骨折愈合率高，是符合生物力学要求的弹性固定的方式。
确定逆行交锁髓内钉在膝关节的进针点是手术的关键，进针点要求在髁间切迹的中心点进针，此处正好是后交叉韧带起点的前方，我们选择的病例多为A型骨折，即便是正常人的股骨体以峡部为顶点向外弓隆，股骨干髓腔的中线与髓内针进针方向的引线不在同一直线上，我们把股骨干仍然作为进针方向的参照体，使髓内针的引线和股骨干髓腔的中线尽量在同一直线上；膝关节要求极度的屈曲才能显露出股骨髁间窝，所以必须术前牵引使水肿明显消退，若股骨髁间窝暴露仍然不清楚，可剥离周围软组织，不可切开髌上囊，切口用足量的生理盐水冲洗，使关节保持清洁状态，减少术后骨关节炎的发生；髓内针的选择要合适，尽量选择较粗的髓内针，以减少髓内针断裂的发生，可根据术前X线片和扩髓时得出安放髓内针的大小；断端切口我们选择在股骨前外侧小切口，一般为5～7cm，此处比外侧切口能较好地进入肌间隙，对组织的损伤小，出血少。尽可能不剥离骨膜，最小程度减少骨折断端的血供，对于骨折断端的小骨块，特别是带有肌肉血供的只需嵌在骨缺损处，无需辅助固定。对于较大的骨块我们主张使用丝线辅助固定，不主张钢丝辅助固定，虽然钢丝固定较为牢固，但可以增加对断端血供的破坏，增加骨不愈合或者延迟愈合的发生。另外在断端处将扩髓产生的骨泥植于此处以增加骨愈合的能力。