陈顺荣（昆明市禄劝县中医院云南禄劝651500）
【中图分类号】R274【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)36-0029-02
随着人口进入老龄化，退行性骨关节病已成为骨科临床常见病和多发病。在2003年“中国骨骼与关节健康十年”研讨会上，经统计分析，我国50岁以上人群中50%患有骨关节炎，65岁以上人群中90%女性和80%的男性患有骨关节炎。而膝关节是全身承重最大、结构最复杂、所受杠杆作用最强的一个关节，膝部骨关节病临床发病率很高，尤其是中老年人群。该病通常被认为和年龄、肥胖、创伤、内分泌、炎症以及遗传等因素有密切关系，探索简单易行且疗效理想的中医治疗方案具有重要的学术和社会意义。
自2006年6月至2009年7月，笔者在临床工作实践中，对86例膝部骨关节病的诊断及治疗进行了系统分析。
1临床资料
1.1一般资料男33例，女53例；年龄38-77(47.6±9.2)岁；病程0.2-8(2±0.2)年。单膝发病者63例(左21例，右42例)，双膝发病者23例，共109膝。中医辨证肝肾不足、筋脉瘀滞型27例，脾肾两虚、湿注骨节型43例，肝肾亏虚、痰瘀交阻型16例[1]。
1.2诊断标准依据美国风湿病诊断及治疗标准委员会骨性关节炎分会制订的膝骨性关节炎的诊断标准。
临床标准：1.近1月膝关节疼痛，2.有骨摩擦音，3.晨僵≤30min，4.年龄≥38岁，5.有骨性膨大。满足1+2+3+4或1+2+5或1+4+5者可诊断。
临床+放射学标准：1.近1月膝关节疼痛，2.X线片示骨赘形成，3.关节液符合骨关节炎，4.年龄≥40岁，5.晨僵≤30min，6.有骨摩擦音。满足1+2或1+3+5+6或1+4+5+6可诊断。
本组所有病例均符合以上诊断标准，并排除不能完成完整治疗观察过程者。
1.3治疗
1.3.1针灸取患侧内、外膝眼，阳陵泉，梁丘，血海，太溪。内、外膝眼行提插法平补平泻，太溪行捻转补法，其余均行捻转法平补平泻，同时于内、外膝眼施温针灸。留针30分钟，每日一次，每十天为一疗程，每疗程间隔休息三天。
1.3.2内服药物：独活寄生汤加味，脾气不足明显者加黄芪15-30克，肝肾不足明显者加巴戟天15克、肉苁蓉10克，狗脊10克。水煎服，每日一剂，分两次温服，每十剂为一疗程，每疗程间隔休息三天。
2治疗结果
2.1疗效标准[2]
优：疼痛完全消失，功能恢复正常，无任何不适;
良：疼痛基本消失，功能基本恢复正常，遇天气变化有不适感;
可：疼痛减轻，生活基本可以自理，功能未恢复正常;
差：症状无改善。
2.2疗效统计
所有患者症状在第一疗程后均有不同程度缓解，两个疗程后，优17例(占20%)，良42例(占49%)，可22例(占26%)，差5例(占5%)。
3讨论
3.1影像学及临床症状、体征的特征
3.1.1患者多为45岁以上中老年人，而且女性多于男性，体重超出标准体重25%以上者占所有患者的80%。
3.1.2X线显示均有非对称性关节间隙变窄、关节边缘骨质增生，甚至有骨赘形成，多数患者同时合并有其他部位的骨质增生，少数患者伴关节内游离体。
3.1.3患者多有典型或不典型风湿病史，或者有过劳、长期寒冷刺激等病史，1/3患者类风湿因子阳性，2/3患者有不同程度的低血钙。
3.1.4膝关节行走时疼痛，股内收肌欠丰满，股四头肌萎缩。部分患者膝关节不同程度的肿大、积液，少数患者呈“O”型腿。
3.2治疗机理
膝部骨关节病以膝关节疼痛、僵硬和屈伸不利甚至行走受限主要特征，故应归属于中医“痹证”之范畴，尽管本病主要证型有三种，但是病位在病变之膝关节，内应脾、肾两脏，病理因素不出乎风、寒、痰、湿、瘀，正如《临证指南医案·痹》中所言：“痹者闭而不通之谓也，正气为邪气所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血流注凝涩而得之”。[3]治疗上“不外乎流畅气血、祛邪养正、宣通脉络诸法”[3]。所以针灸取穴与治疗以内、外膝眼之温针灸散寒除湿、温阳行血，且效力直达病所，梁丘、血海为膝关节上方阳明与太阴经筋所过之处，血海兼可除血分之风，阳陵泉为“筋会”，太溪为足少阴原穴，且“肾主骨”，补太溪可滋养肾元而强骨。独活寄生汤出自唐代著名医学家孙思邈所著之《备急千金要方》，原为冷痹缓弱、腰痛挛脚者而制，后世医家应用于痹证日久、正虚邪实者，经临床应用本方确实有祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血的功效。将其加减应用于膝部骨关节病，既符合痹证之适应范畴，也合乎补虚与祛邪兼施之宗旨。
古训尝言：“针石攻其外，汤药荡其内，则病无所逃”。针药结合运用治疗膝部骨关节病，外治直达病变之筋骨关节，内治调理脾肾、畅达气血。两相结合，医理坚实，立法得当，起到了综合协同效应，故而取得了显著的临床疗效，值得进一步深入研究和推广。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则.第3辑.1997.56.
[2]朱瑜琪.关节内注射透明质酸钠配合中药熏洗治疗膝关节骨性关节炎[J].中医正骨，2000，12(10)：48.
[3]清.叶天士.临证指南医案[M].北京：人民卫生出版社.2006.350.