（攀枝花市中心医院超声科四川攀枝花617067）
【摘要】目的：探讨超声引导下麦默通旋切术在切除腋窝副乳腺的应用。方法：对超声引导下麦默通旋切术切除腋窝副乳腺69侧手术进行回顾性分析。结果：所有副乳腺均成功切除。未发生气胸、血胸及其他严重并发症。6侧出现轻度皮下瘀血，5天后自行消散；1侧出现局部血肿，术后2月复查血肿消失。随访2个月至6个月，全部患者原隆起的皮肤均恢复平坦，未发现皮肤赘垂等情况，双上肢功能如手术前。结论：麦默通微创旋切术具有出血少，创伤小，恢复快及美容效果好等优点，具有较高的临床价值，值得推广和应用。
【关键词】超声引导；麦默通旋切术；副乳腺
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）25-0084-02
副乳腺亦称异位乳腺、多乳腺症或多乳畸形是女性极其常见的乳腺疾病，由胚胎乳腺始基发育而成，属于先天性发育异常，发病率为1～6％，这种畸形经常见于腋窝部，一侧或双侧，这不仅影响美观，也可并发其他乳腺良性、恶性疾病，所以往往需要手术切除。传统手术切口长，创伤大，恢复慢，而且部分患者会形成较明显的增生性瘢痕，甚至瘢痕疙瘩，引起局部挛缩僵硬，导致患侧上肢活动时的牵拉症状，术后患者满意率低。本院自2012年起采用Mammatome微创旋切技术对40例69侧副乳腺进行切除，取得了满意的疗效，现报道如下。
1.资料与方法
1.1副乳分型
按副乳腺的形态将其分为完全型及不完全型。含有腺体、乳头及乳晕者称为完全型。不完全型包括：（1）有乳头，有腺体；（2）有腺体，无乳头；（3）有乳头，无腺体；（4）仅有腺体或乳头；（5）仅有乳头及乳晕[1]。
1.2一般资料
2012年8月—2O15年8月本科应用Mammatome微创旋切技术行副乳腺切除手术患者40例(69侧)，均为女性；年龄25～46岁。其中双侧腋下副乳29例，单侧腋下副乳11例，均为不完全型副乳，有腺体，无乳头。临床以腋下不适、影响美观为主诉人院，病程1.5～4年。均经超声检查，腺体最小约1.3cm×2.0cm，最大2.8cm×3.7cm。多数患者月经前有不同程度的腋下胀痛。
1.3微创手术设备及物品
麦默通乳腺微创旋切系统(Mammotomebreastvaccum-assistedbiopsysystem)购自美国强生公司，该系统由8G槽式旋切刀，真空抽吸泵、控制器及相关软件构成。彩色超声诊断仪采用飞利浦IUElite和西门子S2000彩超，探头频率10MHz。其他物品：包括：10ml的注射器1副，尖刀片1把，长针头1个，3m弹力绷带1个。局部麻醉药的配制：1利多卡因200mg，1肾上腺素0.2mg，生理盐水30ml。
1.4术前准备
术前常规化验检查，包括：血常规、术前3项、血糖、心电图等检查。手术时间选择避开月经期。交代手术体位及大体手术过程，以取得手术配合。作术前健康教育指导。术前一日备皮、洗澡，着干净内衣。
1.5操作方法
患者取仰卧位，双上肢置头顶，垫高患侧背部，常规消毒铺巾。用涂以无菌耦合剂的超声探头确认病灶位置，选择隐蔽处作预穿刺进针点，常规予1％利多卡因加少许肾上腺素间隙局部浸润麻醉；副乳腺周边局部注射生理盐水，使腺体与周围组织隔离开来。于预穿刺点用尖刀片作3～5mm的小切口，在超声引导下按麻醉针道将旋切刀从腺体后间隙进针，避开腋窝动静脉、臂丛神经及肋间臂神经。采用“超声纵、横切面联合引导法”[2]确认腺体与旋切刀的位置：将旋切刀缓慢穿入到达腺体旁，调整旋切刀头、刀槽与腺体的位置关系，使副乳腺与旋切刀头在同一平面后再进针，在纵切面确定旋切刀槽位于腺体的后方，凹槽完整包含腺体；调整横切面同时显示旋切刀短轴和腺体，并根据其位置关系调整旋切刀凹槽面方位，始终保持其对准腺体，启动其取样功能，采用扇形切割法对腺体进行多次旋切、抽吸，直至超声显示无残留腺体，真空负压泵抽出残腔积血，旋切刀槽回复闭合状态退出，术毕，于切口内置引流片一条，用创口贴将穿刺口拉拢，对合整齐，最后用小纱块及棉垫覆盖手术部位，使其空虚皮肤与下面的肌层贴紧，用弹力绷带加压包扎48h[3]。
2.结果
所有副乳腺均成功切除。单侧平均完成手术时间25min，出血量20～35mL，未发生气胸、血胸及其他严重并发症。术毕患者步行返回病房，术后第二天6侧出现轻度皮下瘀血，无特殊处置，5天后自行消散；1侧出现局部血肿，术后2月复查血肿消失，术后病理：副乳腺。手术当日患者口服抗生素及止血药物，48h后松解绷带，取出引流胶片并出院。随访2个月至6个月，全部患者原隆起的皮肤均恢复平坦，未发现皮肤赘垂等情况，双上肢功能如手术前。
3.讨论
美国强生公司的麦默通乳腺微创旋切系统由旋切刀和真空抽吸泵两大装置组成。旋切刀由套管针和旋切刀头构成，在不退出套管针的情况下，利用真空抽吸把病灶组织吸入套管针的切割凹槽内，通过高速旋转的刀头切取组织，再经由传送装置将取样组织运出体外。套管针凹槽可365°旋转，以保证全方位的切取组织。
副乳腺亦称异位乳腺、多乳腺症或多乳畸形，是一种返祖现象，临床并不少见，文献报道女性副乳腺的发生率为1％～6％，主要发生于女性，腋下副乳腺越大，畸形就越严重，对腋窝的外观影响就较大。副乳腺的组织结构与正常乳房的乳腺组织一样，同样是各种性激素的靶器官，因此正常乳腺可以发生的疾病，副乳腺同样也可以发生，所以应尽早手术切除。副乳腺的手术指征如下：（1）腺体逐渐增大，引起疼痛或局部摩擦不适而影响生活；（2）副乳腺内探及异常肿块，不能排除恶性者；（3）有乳癌家族史；（4）副乳腺较大而影响美容[1]。对于仅有乳头、乳晕而无腺体组织的副乳腺，由于不存在继发疾病及癌变，平时不出现任何症状，不影响身体活动又不影响美观，故可观察而不需治疗。
目前麦默通旋切技术还多应用于乳腺肿块旋切，腋下副乳腺的旋切应用的还相对较少，究其原因是因为副乳组织多位于腋下侧胸壁，位于深浅筋膜之间，因局部解剖复杂，且靠近腋动、静脉、臂丛等重要血管神经，相对于乳腺肿块旋切，其手术难度大、并发症多。常见并发症有：术中操作不当损伤小动、静脉或术后压迫时间太短、引流不畅引起的血肿、皮下积液；术中损伤肋间臂神经[4]；切口愈合不良；皮肤局灶性坏死。通过65侧副乳旋切手术的经验我们认为预防并发症、提高手术质量的方法主要有：（1）严格掌握手术指证，充分做好术前准备。（2）在局麻药利多卡因中加入浓度为1：100030～1：80000的肾上腺素(高血压、心脏病的病人慎用)，可达到收缩局部毛细血管，有效减少术中出血量及压迫时间[5]。（3）术前进行彩色多普勒超声检查，明确手术范围，选择最佳穿刺点，术中行超声引导穿刺，避开血管及神经。（4）穿刺前在副乳腺前方皮下及副乳腺后方血管前方注射足够量的生理盐水，使组织疏松且与副乳腺隔离开来，避免术中损伤到皮肤及血管、神经。（5）穿刺进针切口选择在隐蔽的腋皱褶处，尽量靠近病灶，以减少组织损伤。（6）穿刺针与胸壁夹角必须<30，防止旋切刀进针角度过大并且动作粗暴导致气胸形成。（7）旋切到接近皮肤时应将负压调至最低，并向刀槽转为横向切割，以避免切破皮肤；（8）术毕用负压将残腔渗血吸净后，放置引流条，再用纱布团自远端延穿刺针道向切口处滚碾，尽量挤出积血，再纱垫加压包扎，覆盖范围包括旋切后残腔、穿刺针道及穿刺点，并用弹力绷带自上而下包扎，以患者不感觉胸闷呼吸困难为宜，并妥善固定，加压包扎48h。（9）穿刺切口需对合良好，避免重叠，以避免愈合不良。（10）术后1周腋部适当制动，以免皮下积液。
总之，只要术者熟练掌握腋窝解剖结构，术中由超声引导穿刺，腋窝副乳腺的麦默通微创旋切术完全具有出血少，创伤小，恢复快及美容效果好等优点，具有较高的临床价值，值得推广和应用。
【参考资料】
[1]李瑞华，杨敏，李静，等.副乳腺微创切除术[J].中华乳腺病杂志（电子版），2010，4（2）：36-38.
[2]韦力，姚志，周军.纵切面和横切面超声引导在真空辅助乳腺微创旋切术中的应用价值分析[J].全科医生技能发展，2014，17（9）：1075-1078.
[3]万文博，王知力，李俊来，等.乳腺真空辅助旋切术后并发血肿的预后及影响因素分析[J].中国医学影像学杂志，2014，22（10）：735-738.
[4]何平，方正宇，韩燕，等.乳腺癌和副乳手术肋间臂神经损伤的症状分析[J].实用临床医学，2010，11（9）：58-61.
[5]胡薇，樊佳裔，张庆萍，等.不同浓度肾上腺素对麦默通微创旋切术后血肿的预防作用[J].中华乳腺病杂志（电子版），2011，5（2）：30-35.