李忻宇李玲张怡
四川省人民医院四川成都610072
【摘要】目的：探讨不同颅脑损伤程度对患者营养风险的影响。方法：将2015年11月-2016年4月在我院治疗颅脑损伤的患者按格拉斯哥昏迷法评分法（GCS）分为轻度损伤组（GCS15-13分）、中度损伤组（GCS12-9分）和重度损伤组（GCS8-3分），通过营养风险筛查量表2002（NRS-2002）和血清营养指标评估和比较不同颅脑损伤患者的营养风险。结果：本研究纳入的轻度、中度和重度损伤患者分别有22例、25例和21例。Pearsonχ2检验结果和χ2线性趋势检验均显示重度损伤组患者重度营养风险最高，而轻度损伤组最低，差异有统计学意义（P<0.05）。Spearman相关分析显示血清血红蛋白、总蛋白、白蛋白和白球比例水平均与颅脑损伤程度呈负相关关系，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：颅脑损伤程度加重将导致营养风险加大，应针对不同程度的颅脑损伤给予相应营养评估和营养支持以改善患者预后。
【关键词】颅脑损伤；营养风险；营养支持
InfluenceonNutritionRiskinPatientswithDifferentDegreeofCraniocerebralTrauma
【Abstract】Objective:Toexploretheinfluenceonnutritionriskinpatientswithdifferentdegreeofcraniocerebraltrauma.Methods:Weenrolledpatientswithcraniocerebraltraumawhotreatedinourhospital.Wepidedeligiblepatientsinto3groupsaccordingtoscoreofGlasgowComaScale(GCS)–thatwere,mildgroup(GCS15-13points),moderategroup(GCS12-9points),andseveregroup(GCS8-3points).Weusednutritionalriskscreening2002(NRS-2002)andseveralserumnutritionindicatorstoassessandcomparenutritionriskinpatientswithdifferentdegreeofcraniocerebraltrauma.Results:Wefinallyincluded22,25and21patientsinmild,moderateandseveregroup,respectively.BothresultsofPearsonchi-squaretestandchi-squareforlineartrendshowedthatseveregrouphadthehighestnutritionriskbutmildgroupwasatthelowestrisk(P<0.05).Spearmancorrelationanalysisshowedthat,allserumnutritionindicators,includinghemoglobin,totalprotein,albuminandalbumin:globulinratio,werenegativelyassociatedwithdegreeofcraniocerebraltrauma,withstatisticalsignificance.Conclusion:Severercraniocerebraltraumamayleadtohighernutritionrisk.Correspondingnutritionassessmentandnutritionsupportshouldbeconsideredforpatientswithdifferentdegreeofcraniocerebraltraumatoimprovetheprognosis.
【Keywords】Craniocerebraltrauma;Nutritionrisk;Nutritionsupport
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）11-197-02
颅脑损伤患者由于应激状态引起高代谢和高分解反应，常存在营养风险而影响机体免疫力，甚至并发感染，导致加重病情而不利于患者康复。目前不同程度颅脑损伤对患者营养状态的影响尚缺乏临床证据。营养风险筛查量表2002（nutritionalriskscreening2002，NRS-2002）是国际上第一个采用循证医学方法开发的营养风险评估工具，其合理性和可行性已受国内临床医生认可[1]。本研究采用NRS-2002量表和血清学营养指标对颅脑损伤患者进行营养风险评估，以明确不同程度颅脑损伤对患者营养状况的影响，结果可用于指导临床治疗和护理，现报道如下。
一、资料和方法
1.患者资料
本研究选择2015年11月-2016年4月四川省人民医院神经外科收治的颅脑损伤患者为研究对象。纳入标准为：(1)经头颅CT或MRI影像学检查证实为颅脑损伤；(2)年龄20-40岁；(3)受伤至入院时间小于12h。排除合并严重心、肝、肾疾病、内分泌及代谢性疾病、肿瘤及患病前营养不良的患者。
2.患者分组
本研究采用格拉斯哥昏迷评分量表（GlasgowComaScale，GCS）对颅脑损伤患者进行不同严重程度的分组。GCS量表对患者的睁眼、语言和运动进行严重程度评估并计算3项总分，最低得分3分，最高得分15分，得分越低者颅脑损伤程度越严重。本研究按总分将纳入的患者分为轻度损伤组（GCS15-13分）、中度损伤组（GCS12-9分）和重度损伤组（GCS8-3分）。对3组患者均在伤后24～48小时按体重标准给予肠内营养液支持。
3.测量工具
本研究采用NRS-2002营养风险筛查量表评估患者的营养状况，该量表由欧洲肠外肠内营养学会（Europeansocietyofparenteralandenteralnutrition，ESPEN）开发，2006年被中华医学会肠外肠内营养学会（Chinesesocietyofparenteralandenteralnutrition，CSPEN）推荐用于评估患者营养风险。该量表具有较好的信度和效度，适用于本研究中颅脑损伤患者的营养风险评估[2]。量表分为“营养状态受损”和“疾病严重程度”2部分，每部分可评为4个等级（对应得0-3分），得分越高表示营养风险越高。“营养状态受损”评估患者近期体重下降程度、身体质量指数和与上周相比的食物摄入量；“疾病严重程度”评估患者是否需要卧床、蛋白质补充和肠外营养支持。此外，70岁以上患者需额外增加1分[2]。根据总得分可将患者分为暂无或轻度营养风险（0-1分），中度营养风险（2分）和重度营养风险（≥3分）。所有患者在伤后3周进行营养评估。
4.实验室检查
在患者入院时和伤后3周取晨起空腹静脉血进行营养相关血清指标的实验室检查，包括：血红蛋白（HGB）、总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）和白球比例（A/G）。
5.统计学分析
采用SPSS13.0统计软件进行数据录入和统计分析，计量资料计算均数(mean)和标准差(sd)并采用方差分析比较，计数资料计算频率（%）并采用χ2检验比较，相关性采用χ2线性趋势检验和Spearman相关分析，检验水准为α=0.05。
二、结果
1.营养评分结果
本研究共纳入72例颅脑损伤患者，轻度、中度和重度损伤患者分别有22例、25例和21例，另有4例严重损伤患者在3周的观察期内死亡。轻度损伤组患者男性13例，女性9例，平均年龄（30.0±5.2）岁；中度损伤组男性15例，女性10例，平均年龄（31.6±4.8）岁；重度损伤组男性14，女性7例，年龄（28.9±4.1）岁，3组患者的性别和年龄差异无统计学意义（P>0.05）。此外，三组患者入院时的HGB、TP、ALB和A/G差异亦无统计学意义（P>0.05），可比性较好。见表1。
表1不同颅脑损伤患者基线情况比较
2.不同程度颅脑损伤患者的NRS-2002营养风险评分
伤后3周，轻度损伤组分别有14例（63.6%）和8例（36.4%）评估为轻度和中度营养风险，无患者处于重度营养风险；中度损伤组分别有14例（56.0%）和11例（44.0%）评估为轻度和中度营养风险，无患者处于无或轻度营养风险；重度损伤组患者均需要肠外营养支持，故均处于重度营养风险。Pearsonχ2检验结果显示，3组患者营养风险差异有统计学意义（P<0.05），重度损伤组患者重度营养风险最高，轻度损伤组最低；χ2线性趋势检验显示颅脑损伤程度与营养风险成正相关，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2不同程度颅脑损伤患者的NRS-2002评分比较
三、讨论
患者发生急性颅脑损伤后，由于应激反应、高热、复合创伤等原因，机体常处于较高的代谢状态，损伤所致应激反应亦可显著增加能量消耗[3]。颅脑损伤程度越重，下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素越高，继而增加体内肾上腺皮质激素、儿茶酚胺和胰高血糖素等激素水平，使机体处于高分解代谢环境[4]。有研究表明颅脑组织损伤越重（即GCS评分越低），病人的静息能量消耗和氧耗量也会增高，重型颅脑损伤患者营养需求可达到正常人的3倍[5]。
颅脑损伤后，机体的高分解代谢状态可引起肌糖原耗竭、肌蛋白大量分解和氮排出增加。患者24小时尿氮排出量与脑组织损伤的严重程度呈正相关，脑组织损伤越重，尿氮排出量越多。根据国外文献报告，严重脑外伤者每天从尿排出的总氮量可高达34g，每日平均排氮量为20.9±6.6g[6]。而国内也有研究报告近似数据：颅脑损伤患者每日排氮量为8～44g，平均18g[7]。此外，颅脑损伤患者通常会并发胃肠道功能紊乱或其他消化器官并发症，直接阻碍胃肠道吸收营养物质，营养吸收与能量消耗不平衡进一步加重营养风险。颅脑损伤患者若一直处于负氮平衡和营养不良状态，机体对感染的防御能力将大幅降低，导致伤口愈合延迟，也会增加并发症（感染、应激性溃疡、腹泻等）的发生风险，从而严重影响疾病预后，因此临床上需重视和预防营养风险。
本研究利用NRS-2002对不同颅脑损伤程度患者进行营养风险评估，发现轻度颅脑损伤患者最多发生中度营养风险，而重度颅脑损伤患者全部处于重度营养风险，差异有统计学意义，提示对颅脑损伤越重的患者越应重视营养支持。血清指标的分析结果亦显示，HGB、TP、ALB和A/G四项指标均与颅脑损伤严重程度呈显著的负相关关系。该4项指标均为评估营养状况的重要血清指标，在患者处于高代谢水平状态下时会大量消耗，导致在血清中的水平降低，提示患者需要进行额外的营养补充。这点与上述NRS-2002量表对营养风险进行的评估结果一致，加强了本研究结果的可靠性。
四、结论
本研究结果表明随着颅脑损伤程度加重将导致营养风险加大。应及时对颅脑损伤患者（尤其是重度损伤者）进行动态营养状况评估，并给予必要的营养支持。可根据患者当前营养状况制定相应营养支持方式，以减少营养不良对患者恢复的影响、降低颅脑损伤的病残率及死亡率，从而改善患者预后和提高生存质量。
参考文献
[1]中华医学会肠外肠内营养学分会.肠外肠内营养学临床指南系列——住院患者肠外营养支持的适应证（草案）[J].中国危重病急救医学,2006,18(10):591-594.
[2]KondrupJ,AllisonSP,EliaM,etal.ESPENguidelinesfornutritionscreening2002[J].ClinicalNutrition,2003,22(4):415-421.
[3]曹宝花.颅脑损伤后胃肠道功能的改变[J].国外医学护理学分册,2002,19(3):108-111.
[4]SunderlandPM,etal.Estimatingenergyexpenditureintraumaticbraininjury:comparisonofindirectcalorimetrywithpredictiveformulas[J].Neurosurgery,1992,31d:146.
[5]李继星,叶古祥,陈洁波,黄晓伟,等.颅脑损伤病人静息能量消耗的观测[J].ChineseJournalofClinicalNutrition,1999,7(3):124-126
[6]GadisseuxP,etal.Nutritionandneurosurgicalpatients[J].JNeurosurgery,1986,19:367.
[7]孙克华,王芳,胡晓宁,等急性脑外伤对氮平衡的影响[J].中华创伤杂志,1993,9:283.