【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)17-0168-02
颈脊髓损伤是颈椎骨折最严重的合并伤,颈髓的解剖和生物与呼吸功能关系密切,颈椎.颈髓损伤后,呼吸功能会受到不同程度的影响,呼吸困难是颈脊髓损伤初期及术后最常见的症状。2008年1月-2009年3月,我科共收治颈椎骨折合并颈脊髓损伤致呼吸困难患者10例,现将护理体会报告如下:
1临床资料
本组10例,均为截瘫,均为男性,年龄45岁-60岁,均有不同程度呼吸困难,1例因伤势严重,急性呼吸衰竭死亡,9例行颈椎前路切开减压植骨融合术,1例行颈椎后路切开植骨融合术。
2引起呼吸道功能改变的因素
①颈损髓损伤后,因延髓呼吸中枢受损或受到刺激而致呼吸抑制[1]；或因膈神经,肋间神经功能受损而使呼吸运动受限及肺不张;或副交感神经功能活跃,使支气管分泌物增多,肺内血管扩张充血和支气管平滑肌收缩,致使通气功能减弱[2]。②由于病人卧床进食,易误吸,加之咳嗽.吞咽反射较差,呼吸道分泌物不易排出,易患坠积性肺炎而影响呼吸功能[3]。③持续低流量吸氧使病人气道干燥;使用甘露醇脱水或病人饮水少,痰液粘稠难难以咳出,易发生气道阻塞致呼吸困难[4]。④颈髓损伤后植物神经障碍,胃肠功能紊乱,出现腹胀,使膈肌运动受限[5]。
3护理体会
3.1呼吸道观察要点
伤后早期,呼吸困难主要是因膈肌和肋间肌瘫痪,腹肌麻痹所致;术后则多由颈深部血肿压迫,喉头痉挛或痰液阻塞引起,严重者可导致窒息死亡。故对颈部脊髓损伤患者,在伤后及术后3天都应密切观察呼吸频率、节律和深度,颈部有无增粗,鼻翼是否扇动,口唇及四肢未梢有无发绀,注意血压、脉搏和瞳孔大小,尤其是在夜间病人入睡后警惕出现呼吸停止或昏睡状态,因此、适当调整病人的睡眠时间,让病人白天睡眠,减少夜间睡眠期,在睡前不用镇静剂,发现病人睡眠较深时,立即呼其名字,使病人清醒。
3.2保持呼吸道通畅
围手术前,气道通畅对提高抢救成功率,降低呼衰,减少肺部感染至关重要,而我们认为,保证气道通畅关键是做好以下措施。
3.2.1指导有效咳嗽及咳痰对有自主呼吸患者,应向其讲明咳嗽的意义。一般建议患者取仰卧位,置双手于腹两侧,用鼻深吸气后,收缩腹肌,而后微微张嘴将气体呼出,在气体呼出约2-3时咳嗽,如此反复进行,若咳嗽无力,患者呼气时可借助双手压迫腹部加强膈肌反弹的力量。协助咳嗽咳痰,一般在雾化吸入后痰液较稀释时或是体力、精神比较充沛时鼓励患者进行有效咳嗽。
3.2.2体位及体位引流协助给予舒适体位可稍微抬高床头20-30度,改善呼吸情况。颈部用颈托妥善固定,呈中立位防止颈部过抑,松紧适宜,同时两侧放置小圆枕加以限制,以防止颈部在转动。平时翻身拍背时。采用轴式翻身,拍背时,手指并拢拱成杯状,腕部放松,由不而上,由边缘至中央,有节律地拍背部,叩击力量要适中,以不使患者感到疼痛为宜。
3.2.3雾化吸入与呼吸道湿化颈椎、颈髓损伤后易引起呼吸功能低下,咳痰无力,使痰液阻塞气道,通过湿化,可以增强纤毛活动能力。防止分泌物干固结痂促使痰液排出,起到化痰、解痉、抗感染的作用,采用雾化吸入使药液随深而慢的吸气沉降于终未支气管及肺泡,起到局部治疗的作用。
3.2.4及时有效的吸痰此类病人呼吸道管理的中心环节是排痰,根据呼吸道分泌物多少均及时给予吸痰,并与翻身、拍背及雾化相结合,吸痰时,选择合适的吸痰管,注意无菌操作,手法轻柔、娴熟,每次吸痰不超过15s。
3.2.5防治腹胀颈椎骨折伴颈髓损伤患者,因胸神经支配的肋间肌瘫痪.因而胸式呼吸消失,而由膈神经支配的膈肌仍正常,因此患者表现为腹式呼吸为主。但病人颈髓损伤后植物神经功能紊乱,患者及易发生腹胀,影响膈肌的运动,所以做好胃肠道的护理,防治腹胀很重要,每天行腹部被动环形按摩2次,每次30min,患者除多吃蔬菜水果外,每天早上饮一杯温盐水,晚上给患者饮蜂蜜30ml,如发生便秘,可使用甘油100ml保留灌肠,30mi排便,效果很好。必要时胃肠减压或肛管排气,保持水电解质平衡,防止低钾血症引起腹胀。
颈椎骨折合并颈脊髓损伤是创伤骨科中致死、致残率最高的疾病。通过对10例患者的护理,我们认为,损伤早期手术是保存生命,保证脊髓功能恢复最重要的治疗措施;而系统全面的呼吸道护理是提高抢救成功率,帮助患者顺利渡过危险期,预防围手术期呼吸道并发症的关键。
参考文献
[1]巢振南,房居敬主编.现代临床急症医学,北京：人民军医出版社,199698-105.
[2]贾连顺主编.现代颈椎外科学，上海：上海远东出版社,1993133-140.
[3]张静萍.无椎体及骨关节损害的颈脊髓损伤的护理.护士进修杂志,1999,14(1)：31.
[4]刘晓联,靳晓玉,赵冈琴.肺部感染病人的排痰护理,中华护理杂志,1998,33(12)：697.
[5]胥少汀,郭世绂编著.脊髓损伤基础与临床,北京：人民卫生出版社,1993.123－431.