傅萍
(江苏省苏北人民医院<扬州大学临床医学院>胃肠外科225001)
【摘要】目的探讨在腹腔镜低位和超低位直肠癌根治保肛手术中预防性使用改良袢式回肠末端造瘘术的围手术期护理新方法。方法回顾性分析2010年1月至2012年6月江苏省苏北人民医院53例施行低位和超低位腹腔镜直肠癌根治保肛手术患者的临床资料，所有患者均采用预防性回肠末端造瘘术。术前行心理护理、复方聚乙二醇电解质散清洁肠道术后保持肛门清洁、调节饮食，指导坐浴和缩肛运动。结果手术顺利，术后无吻合口瘘和吻合口狭窄发生，肛门括约肌收缩功能存在，保肛率100%。结论围手术期的专科护理是手术成功的重要保证.
【关键词】腹腔镜手术低位直肠癌回肠造瘘护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）23-0268-01
本组53例是手术均获成功，保肛率100%。研究表明，肠道手术的围手术期专科护理能提高手术成功率、减轻术后疼痛、促进胃肠功能早日恢复、促进排便反射和肛门自主控便功能的恢复，提高患者的生活质量，本文总结了围手术期护理情况，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
2010年1月至2012年6月，本组病员53例，男性29例，女性24例，年龄28-75岁，平均年龄49岁。其中27例患者肿瘤下缘距齿状线≤5cm,26例距齿状线5-7cm。病理类型：管状腺癌21例，乳头状腺癌15例，绒毛状腺癌17例。TNM分期：I～Ⅱ24例，Ⅲ～Ⅳ29例。
1.2手术方法
在全麻、人工气腹下行腹腔镜直肠癌根治术，避免损伤盆筋膜壁层并保留自主神经丛；保留肛提肌、肛门内外括约肌和肛管。距肿瘤下缘1～2enl处以腔内直线切割器分两次离断直肠，远端残端闭合。改良襻式回肠末端造瘘：术者从外侧腹壁预造瘘位置打开2.5cm切口逐层进入腹腔，提出回肠至腹壁外按近端高出皮肤1cm，远端与皮肤相平的缝合方式间断缝合腹膜和腹外肌腱膜。造瘘肠管横向开放，连续缝合皮肤与造瘘肠管，确保肠管黏膜外翻，造瘘肠管出口通畅。术中常规腹膜外途径双套管引流。
1.3术后结果
53例患者手术均获成功，保肛率100%。术中平均出血31±26mI。住院时间7.2±1.4天。3例患者术后出现并发症，包括：造口旁Trocar孔感染和切口感染各l例，右侧输尿管损伤1例，未发生术后出血，无吻合口瘘和吻合口狭窄发生；术后常规使用镇痛泵。
2术前护理
2.1心理护理
改良袢式末端回肠预造瘘术作为应用于腹腔镜直肠癌根治术的一项新技术，病人往往顾虑手术的安全性、可靠性及高额费用，焦虑、恐惧等心理问题较突出。应向病人耐心解释，消除病人的顾虑，减轻心理负担，使病人以正确的心态面对疾病，积极配合治疗和护理[1]。
2.2肠道准备
饮食和一般肠道准备与肠道开腹手术相同，术前3天起口服肠道杀菌、抑菌剂（甲硝唑、环丙沙星）；术前1日服用复方聚乙二醇洗肠：（1）本组病人53例均用此法。（2）禁忌：肠梗阻、肠穿孔、胃潴留、消化道出血、中毒性肠炎、中毒性巨结肠或肠扭转病人。（3）优点：较之传统的番泻叶清肠法，恒康正清具有良好的肠道清洁效果，不良反应少，护理程序简单，不易导致水、电解质失衡等优点[2]。
3术后护理
3.1术后常规护理
全麻术后护理常规，术后24ｈ，遵医嘱持续心电监护，吸氧，严密观察患者生命体征，切口敷料渗出液情况，引流液的性质颜色量并及时记录，如有异常及时通知医师处理［3］。
3.2造口观察及护理
术后48~72h观察造口部粘膜血运情况，局部有无出血、水肿。注意病人的主诉，注意有无造口排便排气，排出液的性质。
3.3肛门护理
观察肛门局部皮肤是否清洁干燥、粘膜血运及分泌物性状。由于患者需观察的部位较特殊，在住院期间，护理人员应教会患者家属如何护理及观察。
3.4术后并发症观察与护理
3.4.1术后出血：术后24-48h易发生术后出血，应密切观察有无腹痛、腹胀、压痛、反跳痛、移动性浊音；观察有无面色苍白、脉速、血压下降等休克症状；
观察腹部切口、敷料有无渗血、渗液和盆腔引流液的量、性状，如2h内引出鲜红色血液>100mL或24h>500mL，可定为术后出血[4]。
3.4.2人工气腹并发症：（1）皮下气肿：多发生于胸腹部、阴囊，局部有握雪感、捻发音，残留CO2可引起背痛、肩痛和胸腹胀痛。予吸氧后，一周内症状可自行缓解；（2）高碳酸血症：因CO2弥散入血而发生，出现呼吸浅慢、CO2分压升高，吸氧可促进机体对CO2的吸收和排出[5]。
3.4.3吻合口瘘：术后一周左右易发生，应密观有无发热、腹痛及盆腔引流液的性状（有无粪样），预防吻合口瘘发生的护理措施：（1）术后7-10天禁止灌肠，防止吻合口水肿和张力增加；（2）术后避免过早取端坐位或长时间下蹲位，以免增加腹压和吻合口张力；（3）术后避免过早进食，防止粪便污染吻合口；（4）术后调节饮食，防止大便过稀或干；（5）术后1-3个月，禁止参加重体力劳动，负重应小于10kg，避免增加腹压的动作。
4讨论
将改良袢式末端回肠预造瘘术应用于腹腔镜低位、超低位直肠癌根治保肛术在江苏省内微创外科属首创，开展时间短，项目新，无现成的经验可借鉴。因此围手术期的护理尚处于临床探索阶段，我科在心理护理、肠道准备、预防吻合口瘘、术后饮食指导、肛门功能锻炼等护理方面已取得了一些成功的经验。经护理病人出院时生活能完全自理，一定程度上提高了患者的生活质量。
参考文献
[1]王惠芳.胃癌病人围手术期的护理[J]护理研究，2007，21(5C)：1354-1355
[2]杨德庆，张涛，闫立昆，等.术前用恒康正清行肠道准备与传统肠道清洁方法的比较[J]第四军医大学学报,2002,23(19)：1824
[3]王秀兰，王登秀，王香华。结肠癌造瘘口患者围手术期护理［Ｊ］中国保健营养(上旬刊),2013,23(5)：2520.
[4]陈岭.腹腔镜在胃癌手术中的应用[J]中华胃肠外科杂志,2004，7(3)：232-233.
[5]朱建新，钟向志，主编.消化内镜护士手册［M］北京科学出版社,1998.374-375.