王渊全（福建省漳州市医院普外一科363000）
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）2-0090-02
【摘要】目的探讨及分析医源性胆道损伤的常见原因及防治措施。方法回顾性分析本院收治的医源性胆道损伤41例进行分析，在损伤部位和分类，损伤原因，术中诊断及时处理，预后及预防给予总结。结果医源性胆道损伤可见于各种胆道手术和胃大部切除术、肝切除术等非胆道手术，其中以胆囊切除手术最为常见。结论术前正确选择病例、术中规范操作、果断处置异常情况可有效预防胆道损伤。及时发现胆道损伤，采用合适的治疗措施是保证良好预后的关键。
【关键词】医源性胆道损伤原因防治
医源性胆道损伤近年来在国内呈上升趋势，除常见的胆囊切除术及胆道手术外，亦可见于各种非胆道手术，如胃大部切除术、肝切除术等。本文对41例医源性胆道损伤的患者临床治疗进行分析和探讨，找出出现医源性胆道损伤的原因及防治措施。
1资料与方法
1.1临床资料
本次研究的患者共41例，其中男性20例,女性21例，年龄在30-72岁之间。在这41例患者中，原发病为胆囊结石15例，肝脏肿瘤11例，胆管结石10例，以及其它原因疾病。15例胆囊结石患者均行腹腔镜胆囊切除术，其中伴有胆囊炎急性发作10例，慢性胆囊炎5例。10例胆总管结石中有7例行腹腔镜下胆总管切开取石术。在治疗原发性疾病时，出现胆总管损伤20例，肝总管损伤10例，右肝管损伤5例，左右肝管汇合部损伤1例。损伤性质:胆总管横断2例，胆总管缝扎15例，肝总管缝扎10例，右肝管缝扎6例，左右肝管汇合处横断缝扎3例。
1.2损伤部位和分类
医源性胆道损伤根据损伤按Bismuth分型分为5型[1]。本组情况如下:Ⅰ型:胆总管被丝线结扎或被钛夹夹闭10例:Ⅱ型:胆囊管、肝总管和胆总管汇合处被部分切除6例:Ⅲ型:肝总管和胆总管被部分切除或完全横断18例;Ⅳ型:左右肝管口、肝总管和部分胆总管被切除5例;Ⅴ型:右肝管撕裂或被结扎2例。
1.3诊断及处理情况
术中发现27例，主要表现为术野可见胆汁渗漏，行术中胆道造影见胆总管下段或后壁有造影剂外渗，行胆管壁修补或胆管修复+T管引流术+腹腔引流术治愈；术后发现胆漏11例，患者表现为不同程度的腹痛、腹胀、黄疸、腹膜炎和发热症状，经腹腔超声检查证实腹腔积液，行超声引导腹腔置管引流，其中7例腹膜炎程度较轻，引流管量每日低于300ml，经腹腔置管引流后胆漏逐渐减少并痊愈，引流时间最短1周，最长达1个月。4例腹腹膜炎程度较重，经腹腔置管引流后腹膜炎体征缓解，但胆漏未见减少，遂予行ENBD术，术后1例痊愈，2例于术后3个月行瘘口修补术。术后第3天开始即出现进行性加重黄疸3例，腹腔超声检查及MRCP证实肝外胆管横断，经PTCD术先行近端胆管外引流术，2例于3个月后行胆肠Roux-y吻合术治愈，1例于3个月后行肝外胆管重建端端吻合术治愈。
2讨论
2.1胆道损伤的原因
2.1.1解剖因素在于解剖结构上约47%的人存在胆管变异[2]胆管损伤主要是由于胆囊管与肝总管汇合形式解剖变异引起[3]。此外,右肝管变异及副右肝管解剖变异如术中不仔细辨认可导致胆漏。另外胆囊动脉可有10%左右起源于肝右动脉以外或按照变异路径行走常造成术中出血术者如经验不丰富盲目钳夹止血亦可造成胆管损伤。靠近第一肝门的肝脏肿瘤常紧邻肝门部胆管，术中为达到肿瘤完整切除，常可致误伤肝门部胆管造成胆管狭窄、横断。
2.1.2病理因素胆囊炎急性发作至局部组织炎症水肿，胆囊三角解剖层次不清，手术易发生出血是发生胆道损伤的重要原因。胆囊结石嵌顿于胆囊颈部引起Mirrizzi综合征者常易将胆总管当成胆囊管而横断或误伤，有报道Mirizzi综合征行胆囊切除术时胆道损伤的概率可达16.7%[4]。本组中有7例属此类情况。另外，长期反复发作的胆道感染可导致肝门部纤维组织增生,易引起胆囊管与肝总管,胆囊与肝总管界限不清,特别是萎缩性胆囊炎行胆囊切除时胆囊或胆囊管与肝管间常形成致密的粘连,在分离胆囊时易误伤胆管。
2.1.3术者因素术者对胆道的解剖变异认识不足，临床经验欠缺以及学习曲线较长，术中操作粗暴，出血后盲目钳夹，大块结扎，过深缝扎，均易造成胆道甚至门静脉、肝动脉损伤。尤其是急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作，发病期间超过72h炎性反应改变严重，局部充血、水肿、渗出，解剖关系不清。二次胆道手术，术中组织瘢痕组织增生，术者缺乏耐心，分离不当致肝总管或左右肝管交叉部损伤。
2.2胆道损伤的处理
2.2.1术中发现胆道损伤及时处理效果最理想胆囊切除后以及胆道、肝脏术后腹腔生理盐水冲洗干净，再于术野置一干净纱布观察有无黄染，借此可帮助判断胆道损伤。术中发现胆道损伤缺损小可行胆管壁修补加T型管支撑引流，I期行胆管端端吻合加T型管支撑。
2.2.2术后出现进行性加重的黄疸者多为胆道横断、闭锁。应根据患者肝功能情况尽可能争取先行近端胆道外引流，2～3个月后行手术解除胆道梗阻。胆管缺损<2cm的胆管横断伤，只要断端完整，应尽力争取行胆管端端吻合。如果胆管缺损较大无法行端端吻合者，应行胆肠吻合术。胆肠吻合术主要为胆总管十二指肠吻合术和胆管空肠Roux-Y吻合。胆管空肠Roux-Y吻合术应用较为广泛，疗效确切。适用于胆管缺损严重，两端距离远，不能行对端吻合者，特别是高位复杂的胆管损伤。胆肠吻合口应足够大，必要时可纵行切开胆总管或侧吻合，可取得较好临床效果。
2.2.3术后出现胆瘘，胆汁性腹腔炎，及时充分的腹腔引流。若为较小的胆瘘或因胆囊床毛细胆管仍有少量胆汁渗瘘，多可经充分引流自愈。只有在术后经引流后仍持续有大量胆汁外溢时，才考虑有大的胆道损伤。过早手术因局部组织水肿、近端胆管扩张不明显,手术难度大，若无明显腹膜炎表现应充分引流，3-6个月后，根据患者情况行瘘口修补或胆肠Roux-y吻合。
参考文献
[1]BismuthH.Postoperativestricturesofthebileducts[M].BlumgartLH.ThebiliaryTractV.NY:Churchill-living-stone,1982:209-218.
[2]吴金术,毛先海,廖春红等.1101例医源性胆管损伤的临床分析[J].中华肝胆外科杂志,2001,7（10）：60626081.
[3]李鸣，张钧，何嘉宾等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因及处理[J].西部医学，2006，18（1）：55256.
[4]TanKY，ChngHC，ChenCY，etal.Mirrizzisyndrome:noteworthyaspectsofaretrospectivestudyinonecentre[J].ANZJSurg,2004,74(10):833-837.