李松莹（商丘市第一人民医院重症监护室476100）
【摘要】重症颅脑损伤是颅脑外科常见急症,其特点是病情重、变化快、并发症多、病死率高，其护理重点为急救期护理及其后的呼吸道护理及并发症的护理。通过对29例重症颅脑损伤患者进行急救护理及以后精心、细致的护理，有效地协助医生防止了各种意外的出现，减少了并发症的发生，降低了死亡率，提高了患者的生存质量。
【关键词】颅脑损伤护理急救护理呼吸道应激性溃疡
2009年～2011年我院收治29例重症颅脑损伤患者，总结临床观察及护理如下。
1一般资料
本组29例患者其中男性21例，女性8例，年龄最大59岁，最小18岁，脑损伤后时间最短15分钟，最长3小时。其中硬膜外血肿5例；硬膜下血肿并蛛网膜下腔出血7例；脑挫裂伤并颅内血肿17例；29例均合并有不同程度颅骨骨折；昏迷13例。患者致伤原因有：交通事故伤22例、摔伤5例、击伤2例。29例均行手术治疗，手术方法采用开颅血肿清除术和去骨瓣减压术。
2结果
本组重症患者治愈16例，中残4例，重残5例，死亡3例，放弃治疗自动出院1例。
3护理
3.1急救护理接诊重症颅脑损伤患者后，应及时清除呼吸道分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，防止窒息，必要时置气管插管。常规留置尿管,观察尿液颜色、性质和量。立即监测生命体征。密切观察患者的生命体征、意识状态及瞳孔改变，每15～30分钟观察并记录1次。心率是机体应激状态下最早发生变化的，短时间内心率增加15次/min以上或低于60次／min时，应积极查找原因，以其能早期遏制病情发展；血压升高是颅内压升高的早期表现之一；呼吸中枢受损、呼吸道堵塞、舌肌麻痹均可发生呼吸骤停和窒息，如抢救不及时将很快死亡。意识障碍的程度是反映病情轻重的最重要的指标之一，可通过语言刺激观察患者有无反应，压迫眶上神经观察面部表情及肢体有无活动，观察各种生理发射等综合判断意识障碍的程度。瞳孔改变是意识障碍患者的重要体征，也是颅脑损伤患者并发脑疝的重要标志之一。瞳孔观察主要观察双侧瞳孔是否等大等圆、大小多变及形状不规则，以及瞳孔对光反射是否灵敏。若双侧瞳孔不等大等圆、对光反射减弱且伴有心率快、血压升高、呼吸慢，则提示可能发生脑疝［1］。需要急诊手术患者要在30分钟内完成术前准备。
3.2一般护理重症颅脑损伤患者，要注意室内温度湿度适宜，每天开窗通风，保持室内空气新鲜。做好患者的口腔护理。保持床铺的清洁与干燥，要定时为患者翻身叩背，每次翻身后用热毛巾擦洗按摩受压和骨突出部位的皮肤，防止褥疮发生。应加强持续置尿管患者会阴部的护理，并为患者进行早期膀胱训练，缩短导尿时间、降低泌尿系感染发生率。
3.3呼吸道的护理对运用呼吸机辅助呼吸的患者，应正确使用呼吸机，调整好各个参数，保证呼吸机在正常工作状态，使用过程中注意报警系统，发出报警后应及时处理。痰液排出是保持呼吸道通畅，预防肺部感染的关键［2］。鼓励患者咳嗽及帮助患者拍背可帮助痰液排出，对于昏迷及痰液排出不畅者应及时吸痰，吸痰时应动作轻柔、迅速，时间不超过15s，痰量多时，可间隔3～5min再次吸引。使用呼吸机患者吸痰前先吸入3min100%纯氧，吸痰后再给予3min纯氧。湿化气道可以增强气道的抗感染能力并有助于痰液的排出。使用呼吸机的患者，使用蒸气加温湿化，一般使气道口吸入气体的温度维持在35℃左右，不超过40℃，湿化器内的温度保持在50℃左右。气管切开或气管插管的患者，痰液黏稠时，可间歇湿化。吸痰及湿化气道应严格执行消毒隔离制度。
3.4气管切开的护理重症颅脑损伤患者部分需要气管切开，气管切开术后应减少探视，病室内保持一定温度和湿度，每日用紫外线消毒2次，气管切开套管口要覆盖双层生理盐水浸湿纱布。应密切观察患者呼吸及血氧饱和度，发现呼吸困难，立即检查气管及呼吸道内有无梗阻，有无套管自气管脱出或压迫气管，注意创缘及套管内有无出血等，及时排出危险因素。气管切开术后应及时吸痰，吸痰时严格无菌操作规程，手法要轻柔、迅速。气管内套管应每天清洗、消毒，应用无菌或严格消毒的内套管更换，更换时严格无菌操作戴无菌手套，每次放入内套管前用苯扎溴氨棉球及生理盐水棉球擦拭洗净导管周围皮肤，用酒精消毒后再更换消毒纱布，防止继发感染。拔除气管插管前应先封堵管口24～48h，如果病人无呼吸困难及其他不适，活动和睡眠时呼吸平稳，则可于次日晨拔除套管，用喋形胶布将创缘拉拢，1～2d内应严密观察，如有呼吸困难等异常情况及时报告医生［3］。
3.5应激性溃疡的护理应激性溃疡是重型颅脑损伤最常见并发症，属急性胃黏膜病变，重型颅脑损伤并发应激性溃疡出血者死亡率可高达50%～60%［4］。实施规范化、个体化护理措施对于改善患者预后及降低死亡率有重要价值。密切观察患者呕吐物、大便颜色和量。早期留置胃管予鼻饲饮食，鼻饲前应抽胃液，观察是否有出血。胃液出现咖啡色、暗红色或大便呈黑褐色、潜血实验阳性者可以判断为应激性溃疡发生，出血急性期绝对卧床，头偏一侧，避免呕血时造成窒息，并行胃肠减压，清除胃内积血，经胃管注入去甲肾上腺素冰盐水，50ml/次（含去甲肾上腺素1mg），间隔2h注入凝血酶400U及云南白药0.25g，静脉注射立止血1000U，4次/d，密切监测血压、脉搏变化，如血压偏低，应立即报告医生，调整输液量，必要时应输血治疗。加强口腔护理及便后臀部皮肤护理，每日予生理盐水清洁口腔2次。每次便后用温水洗净檫干臀部周围皮肤。对于病情重，出血量大患者应采取禁食，待出血停止，病情稳定后逐渐予流质饮食后逐渐增加鼻饲量及种类；对少量出血者，可不予禁食，给温凉、清淡无刺激性流质。
通过对本组29例重症病人的护理，我们体会到，及时准确的伤情评估,快捷有效的急救处理是提高抢救成功率的关键,细致的病情观察,精心的护理是减少并发症、降低致残率、提高患者生命质量的根本保证。作为一名护理人员，应增强责任心，掌握过硬的护理技术积极配合医生治疗，保证患者的生命安全。
参考文献
［1］孙艳杰.神经外科939例重症患者的监护及护理体会[J].实用护理杂志，2000，16(7)：20.
［2］张延霞,时风丽,袁康,等.医院内呼吸机相关肺部感染的调查与预防.中华医院感染学杂志,2001，11（5）：346.
［3］李子增,童尔昌,李泽坚,等.外科护理学［M］.北京:人民卫生出版社,1998:60.
［4］郑刚，马军，唐国庆，等.重型颅脑损伤256例临床分析.中国实用神经疾病杂志,2006,9（6）：47-48.