广西南宁华侨投资区医院急诊科广西南宁530105
摘要：目的：总结长托宁联合地西泮在急危病患插管中的使用，以提高救治成功率。方法对2012年3月—2014年5月本科进行抢救性气管插管76例救治的临床资料进行总结。结果成功率89%，完成气管插管时间6～20s。结论采用在气管插管前静脉推注长托宁联合地西泮的方法获得满意效果。
关键词：气管插管术；长托宁；地西泮
急诊气管插管术是危重患者抢救中快速建立人工气道的重要方法之一，而气管插管是一种刺激性操作。为此本科采用在气管插管前静脉推注长托宁联合地西泮的方法获得满意效果，总结如下。
1、资料与方法
1.1临床资料
选择2012年3月—2014年5月本科进行抢救性气管插管的危重症患者76例，男49例，女31例，年龄2～78岁；均联合用药。
1.2方法
先与患者或家属简要沟通，并迅速判断插管条件，估计插管条件尚可即可进行治疗。15例危重病患在院前使用喉罩救护车送入院。全部患者采取经口气管插管。用药组插管前首先静脉推注地西泮10mg（小儿按药物说明）、长托宁0.01mg/kg。
1.3插管方法
76例均采用经口明视气管插管，院前急诊一般准备直型喉镜和多种型号气管导管，术者调整身体位置，双眼与患者保持足够距离以便双目直视。左手握住喉镜，右手使患者口腔张开，插入患者右舌方。逐渐移动镜身到口中央，把舌压到左侧
。缓慢插入镜身定位到会厌。则要把它放到会厌谷，即舌跟和会厌之间。正确摆放镜片的位置后，喉镜向前上提45°角，就可以看到声带。
沿着喉镜手轴向患者足侧方向推进。手腕不要弯，摇动镜片防止患者牙齿的咬合，这时候要避免牙齿和软组织损伤（不要放大声门视野）。右手握住气管插管，维持声带视野，插气管插管到患者口右侧。插管不应被声带视野阻塞，这是操作的关键部分。插管通过声带进入气管直到球囊消失。
抽出针芯，进球过声带3～4cm。空气膨胀球囊到防止漏气所要最小压力。一般要求少于10ml的空气。对于声门暴露困难者可采取导管芯辅助法，将带有管芯的导管弯成鱼钩型或类似“L”形，借助管尖的硬度抬起会厌，并紧贴会厌喉面向前上方插入导管，容易将气管尖端进入气管内。当气管尖端进入声门3~4cm处即可拔出管芯。
一旦可以证实气管插管在合适位置，随即把导管固定在患者头部。
要使用气管内插管固定器来固定导管，因为固定器可以预防导管位移。如果固定装置不能有效的固定，可以用胶带或布的气管插管固定带。镇定药的使用与手的固定也可以用来防止患者不慎拔出插管。插管成功后先行球囊人工呼吸，再连接呼吸机。对于危重患者，在迅速插管的同时，并采取其他抢救复苏措施。
2结果
气管插管组第一次插管成功68例，成功率89%；第二次插管成功7例，完成气管插管时间6～20s。一例插管失败者则采取环甲膜穿刺、切开或纤维支气管镜引导气管内插管的补救措施。
3讨论
经过积极的气管插管并用呼吸机行有创机械通气治疗，获得了很好的疗效，为急性重症患者赢得了宝贵的抢救时机。急诊气管插管是保持呼吸道通畅、钳治儿童食管异物及抢救呼衰行之有效方法。
3.1长托宁有效预防气管插管反应
急诊气管插管时，清醒或浅昏迷患者常因强刺激而产生抵抗、牙关紧闭、开口困难等，不能耐受气管插管。对于这类患者，应充分润滑气管导管，操作手法轻柔，尽量争取一次插管成功，必要时可适当使用镇静剂甚至肌松剂。
然而不适当使用镇静剂可能会加重患者的谵妄症状，使其变得迟钝或思维混乱，导致躁动，甚至延缓疾病的恢复。急诊气管插管时一般无充分的准备，因此，使用强效镇静剂及肌松剂存在很大风险。而长托宁和地西泮相对安全。
气管插管常发生气管插管（心血管）反应，它指表现为喉镜和插管操作期间发生血压升高和心动过速反应，并可诱发心律失常.这种反应是一种多突触反射，呼吸道受到刺激后，冲动通过迷走神经和舌咽神经，从而引起全身性自主神经反应，其中包括交感神经末梢去甲肾上腺素的广泛释放和肾上腺髓质肾上腺素的分泌。
这在心血和脑血管疾病患者，此不良反应则有可能带来一系列严重的并发症，如心肌缺血，心肌梗死，恶性心律失常（如多源性室性早博和室性心动过速等），急性心功能衰竭，动脉瘤破裂等。
另外气管插管刺激声门、气管、气管隆突等还可引起迷走-迷走反射，表现为心动过缓、血压下降，甚至心跳骤停，但此种情况临床较为少见。气管插管有交感兴奋作用，可以导致患者心率增快，并且增加呼吸道分泌物，术前常规应用抗胆碱药（Anticholinergicdrugs），可以减少呼吸道分泌物，以前多数用阿托品，但其对受体无选择作用，可增加心率同时增加氧耗，加重心脏负荷。
长托宁作为新型选择性抗胆碱能药物在气管插管前用药中的应用，其主要目的之一是抑制唾液腺和呼吸道腺体的分泌，以利于气管插管中呼吸道通畅和减少术中返流、误吸的机会，预防术后并发症的发生。
长托宁对M1、M3受体有高度选择性，能够充分发挥抑制迷走神经反射和腺体分泌等不良反应，并且其对抗作用强于阿托品，而因对心脏和神经元突触前膜的M2受体无明显作用，对患者心肌耗氧量、心脏负荷无明显影响，对心率存在双向中枢性反馈调节机制的保护作用。
长托宁对M2受体作用较弱，故对心脏作用弱，心率基本无变化，保持心脏自我调节功能，用药后心率增快小，对甲状腺功能亢进，心功能不全，窦性心动过速，老年人及儿童具有较好的作用。
长托宁对M1受体有较强的抑制作用，可以产生抑制觉醒、抑制学习和记忆、调控其他神经递质的释放等，故有较好的镇静作用，可以获得减少病人的烦躁不适更加适合气管插管前给药和有效预防气管插管反应。
3.2地西泮镇静保证插管顺畅
为减少长托宁副作用与减少躁动，联用地西泮。躁动是一种意识障碍的表现，患者可有肢体无意识动作、语无伦次、哭喊、呻吟、妄想等。躁动可使循环系统不稳定，患者可出现血压升高、RR和HR加快，甚至有暴力倾向（如拔引流管、胃管、导尿管等），重者还会影响手术效果。
引起术后躁动的因素很多，临床上很难完全预防。患者出现躁动，如果能给予恰当的镇静且使患者易于唤醒，不仅有利于病情的观察，而且还可以减少体内氧耗及应激反应，从而提高救治成功率[1]。
危重患者进行气管插管治疗时，由于疾病本身、人工气道建立以及精神因素等诸多方面作用会出现焦虑、情绪紧张及烦躁不适，这不仅发生对抗操作使插管受阻，而且焦虑、烦躁造成的应激反应使患者氧耗增加并影响器官生理功能从而更加重缺氧，严重的甚至造成医疗意外危及生命[2-4]。此种情形严重影响了原发疾病的及时处置，加重了机体各系统器官的恶性循环打击，给抢救带来极大困难，医生还要在床边边“说”边“做”[5]。
因此，充分合理的镇静就显得十分重要。地西泮具有抗焦虑、镇静、催眠，抗惊厥及较强的肌松作用。二者合用加强了解痉、镇痛、肌松作用。插管成功率受多因素影响，结果显示，合用药插管成功率高，且可减轻插管者的痛苦，减少插管难度。
总之，快速而有效地建立人工通气道是抢救危重患者成功的基础。喉罩适合于院前急救CPR早期气道的建立，操作简便快速，即使无气道管理经验者也能快速插入，且无需使用喉镜及肌松剂，为进院后气管插管赢得了时间[6]。气管插管病例的处理要注意以下几点：
（1）全面评估患者的全身情况，必要时做相应的纠正后操作；（2）气管导管和相应急救药品备用，同时备有吸引设备；（3）插管前行气管内喷雾表面麻醉；（4）及时吸出咽喉内痰液或血液；（5）应与相关科室人员密切配合；（6）根据实际需要选择插管的类型和型号大小；（7）应用咽喉镜时应注意防止患者的牙齿损伤及咽喉部出血。
对于气管插管的患者，除采用急救复苏的常规护理外，应观察患者意识、血压、脉搏等生命体征变化，监测两肺呼吸音、动脉血气，做好心电监护输液及用药的管理，发现异常及时处理。
参考文献：
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[2]RamsayMA，SavegeTM，SimpsonBR，etal.Controlledsedationwithalphaxalone-alphadolone[J].BrMedJ，2004，920（2）：656-659.
[3]FraserGL，RikeRR，PratoBS，etal.Thefrequencyandcostofpatient-initiateddeviceremovalintheICU[J].Pharmacotherapy，2001，21（1）：1-6.
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[5]徐思成，黄亦芬，王喜艳，等。无创正压通气治疗急性呼吸窘迫综合征的研究[J]。中国危重病急救医学，2003，15（6）：354—357.
[6]TimmermannA，CremerS，HeuerJ，etal.LaryngealmaskLMASupreme：applicationbymedicalpersonnelinexperiencedinairwaymanagement.Anaesthesist，2008，57：970—975.
作者简介：唐俭柏，（1973-）男，广西武鸣人，本科，中级职称，急诊科兼医务科副科长，长期从事临床医疗和全院医疗质控工作。