陈琴1姜小鹰2
(1三明职业技术学院护理系福建三明365000）
（2福建医科大学护理学院福建福州350000）
【摘要】目的：评价利用护生资源对社区慢性阻塞性肺疾病(COPD)稳定期患者健康教育的效果。方法：在大学二年级护理专科生中选拔学习成绩好，具有爱心和责任心的60名优秀护生，进行COPD相关知识培训，在社区医护人员和护理老师的带领下，参与社区COPD患者健康教育。在干预前后对COPD患者的自我管理得分进行比较。结果：干预前后COPD患者的自我管理有显著提高（P<0.01)，呼吸困难状况改善，呼吸困难分级的平均级数由2.23下降到1.72，下降率达22.9％。结论：由护生参与的社区COPD健康教育,既提高了社区COPD患者的自我管理能力，又提升了护生综合素质。
【关键词】学生；护理；肺疾病；慢性阻塞性；社区卫生服务
【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）14-0339-03
慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者病情迁延不愈，反复发作，多次住院，高花费，但又能预防复发的特点，能将医院健康教育延伸到患者家中，可以提高其疾病的应对能力,减少症状的严重程度。许多患者由于缺乏相关的医学知识，长期自我实施肺功能康复锻炼存在一定的难度，现有的社区护士数量远不能满足社区卫生服务工作的需求。护生参与社区健康教育既可以在一定程度上弥补社区护理人员的不足,同时有利于护生实践能力的提高和沟通交流能力的培养。本研究于2012年9月至2013年5月，以社区为依托,充分发挥护生人力资源的作用,为社区COPD进行健康指导,并对健康宣教的效果进行评价。
1.研究对象
1.1护生的入选条件
进入社区护生的入选条件为：①学习成绩好；②有爱心和责任心。采取自愿报名，择优录取的办法，从刚进入大学二年级的11级护理550名专科生中择优选取60名护生进行系统化培训，其中，男4名，女56。
1.2患者的纳入标准
患者的纳入标准：①所有患者诊断均符合中华医学会呼吸病学分会在2007年制订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[1]。②COPD稳定期，生活基本能自理。③意识清楚。④均有不同程度的呼吸困难。⑤患者及照顾者认可并接受护生。排除标准：①长期卧床。②语言沟通障碍。③严重心肺功能衰竭。④老年痴呆。⑤患者或照顾者不接受护生。
根据上述标准在4个社区共选择60例患者，其中男51例，女9例，平均年龄(66.19±5.16)岁。家庭照顾者中老伴照顾39例，子女照顾14例，独居亲属照顾4例，独居保姆照顾3例。
2.研究方法
2.1护生进入社区前的培训
2.1.1培训目的
提高护生对社区COPD患者的治疗护理、预防的理论水平及COPD相关的技能操作,掌握《COPD护理指导手册》,通过调查对COPD患者做出正确合适的健康评估,针对患者的具体情况实施有针对性的健康教育计划，提高患者的生活质量。
2.1.2培训内容
根据中华医学会呼吸病学分会《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[1]及美国胸科协会和欧洲呼吸协会对《慢性阻塞性肺疾病诊治指南的修订》[2]制订相关培训内容，包括：①呼吸肌功能锻炼方法；②体能训练方法；③心理咨询与护理沟通技巧；④COPD的健康教育；⑤社区家庭访视。
2.1.3培训方法
授课由呼吸内科临床专家、内科护理学授课教师及资深社区护理带教老师承担。参考国内外文献，自编图文并茂、通俗易懂的《COPD护理指导手册》作为教材，包括COPD的病因、临床特征、诱发因素、预防及治疗，识别并发症的先兆，气喘发作的处理，氧疗、康复护理、生活方式指导及日常活动的调适等。
2.2护生参与社区开展健康教育实践活动
2.2.1深入社区开展健康调查
经过培训和考核，护生利用每周四下午、周六上午，到与学院共建的4个社区卫生服务站，在社区护理带教老师的指导下开展工作。首次走访患者时必须由社区医护人员和学校教师带领。护生每2人一小组,在登门入户与老人交谈、介绍护生的情况并取得患者和家属的认可后，对COPD患者进行健康状况评估，收集患者的一般资料，填写《COPD患者自我管理问卷》。对不能自行完成问卷者，由研究人员协助完成。所有问卷当场填写并收回，及时核查纠正漏填或填写不清的项目，回收率为100%。
2.2.2实施健康教育计划
护生和社区医护人员及护理教师一起详细了解病史，根据患者的需求和现有的居家场所和设备，制订个体化、个性化的饮食、康复训练方案，并取得家属同意。发放《COPD护理指导手册》，进行讲解及演示，以一对一健康指导。每周上门督促训练l-2次，循序渐进，尽量要求患者的照顾者参加。每次随访填写《COPD患者随访追踪评估表》，检查、指导、测评患者COPD知识掌握和呼吸康复锻炼的依从情况，并根据患者的实际情况作个体化教育和指导，强化巩固相关知识。干预6个月后再次填写《COPD患者自我管理问卷》。
具体计划内容包括：①呼吸肌功能锻炼：腹式呼吸、缩唇呼吸、呼吸操，每次15～30min，每天2次。②康复运动：定量散步、慢跑、上肢运动等。③贮存体力与增加舒适的姿势：坐着时，双脚分开与肩同宽，身体前倾，双手置于膝上或在桌上放2～3个枕，身体前倾，趴在枕上；站立时，肩与臀靠在墙壁上，脚离墙约30cm，肩膀向前双臂下垂，重心放在双脚上或向前倾站，双手置于窗台上。④生活方式指导：戒烟限酒、少量多餐、避免刺激性气体的吸入和合理休息与活动；⑤日常活动的调适：生活步调、沐浴等15项。⑥为确保康复训练的安全性、长期性和有效性，社区医护人员必须定期对护生的工作进展进行了解和指导并解决问题。
2.3研究工具
2.3.1一般情况调查表
主要收集研究对象的社会人口统计学资料和疾病情况资料，如性别、年龄、文化程度、婚姻、职业、居住环境、吸烟史、经济状况、医疗形式、病程、病情等。
2.3.2COPD患者自我管理量表
采用张彩虹等[3]编制的慢性阻塞性肺疾病患者自我管理量表，评价患者自我管理状况，量表共51个条目，每个条目的得分范围是1～5分，包括5方面的内容：症状管理（8条）、日常生活管理（14条）、情绪管理（12条）、信息管理（8条）、自我效能（9条）。总分范围是51～255分，分数越高表示自我管理水平越高。该量表cronbach’s系数为0.92，重测信度为0.87。
2.3.3COPD患者随访追踪评估表
包括按时服药、居家环境用物安排、适当饮食、目前抽烟、康复训练、再住院或非预期性就医、卫教、咨询等。
2.4统计学方法
将原始资料输入SPSS17.0统计分析软件进行统计分析，两人核对。计量资料用均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验，计数资料用百分比表示。应用配对t检验比较患者干预前后得分的差异。
3.结果
3.1患者呼吸困难症状明显改善，呼吸困难程度分别由原来的1级13例，2级28例，3级14例，4级5例。改善为0级5例，1级17例，2级23例，3级10例，4级5例。呼吸困难分级的平均级数由2.23下降到1.72，下降率达22.9％。呼吸困难程度分级参照美国胸科协会和欧洲呼吸协会对COPD诊治指南中呼吸困难的分级标准[2]。
3.2干预前后COPD患者的自我管理得分的比较（表1）
实施健康教育后COPD患者的自我管理得分较健康教育前有了明显提高（P<0.01)（表1)。
4.讨论
4.1护生参与社区健康教育指导的成效与意义
COPD是一种慢性且不可逆的疾病，需要患者具备自我管理的能力，健康教育是开展COPD康复治疗的关键。自我管理是在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化，以及做出生活方式改变的能力[4]，美国斯坦福大学的慢性病自我管理项目(CDSMP)[5],已验证参与者在自我效能与症状管理、改善健康状况、卫生资源利用及生活质量等方面都有比较满意的效果。本研究结果显示,对4个社区的COPD患者进行个体化健康教育,COPD患者的自我管理有了明显的提高(P<0.01)。自我管理水平高的患者，能更积极主动地寻求帮助，了解疾病的相关知识和信息；并通过自身保健，降低疾病对生活的影响，生活质量得到提高。
患者通过6个月的康复训练，其呼吸困难症状明显改善，增加了训练的主动性和持久性，减少再住院率和疾病加重次数，从而降低卫生资源的利用，减轻社会和家庭经济负担。护生指导老人进行肺功能康复训练，也是自身提高的过程，缓解了社区卫生服务人力资源相当紧缺的矛盾。
4.2护生的选择及培训
首先需选择有责任心，接受能力、沟通能力强的护生参加,能够很好地与患者进行交流沟通,建立良好的护患关系。其次需对护生进行强化培训,使其全面掌握COPD的相关知识,指导老师应充分发挥指导作用,及时解决护生在健康教育实施过程中遇到的问题,取得患者信任并愿意接受护生的健康指导。通过参与社区COPD患者的健康教育,使护生加深了对COPD健康知识的了解,学到了一定的社区护理预防和保健知识；掌握了面对应急情况应如何处理，安全防范，家庭访视应注意事项等。此外，研究团队与市青年志愿者服务部门联系，给学生青年志愿者称号并登记学生的服务时数，让学生有使命感和成就感。
4.3提升了护生的综合能力
护生通过参与对社区稳定期COPD患者健康教育，学会主动到图书馆查阅资料，上网收集资料，提高了灵活应用知识的能力；其次，提高了护生人文关怀意识和人际沟通的能力，理论与实践相结合的能力，促进了学生思维的扩展，提高了护生综合分析解决问题的能力，加深了对专业护士工作内涵的理解；通过社区实践锻炼，在教师的指导下，护生们学会了护理研究调查表格的设计，科研项目的申报、中期检查，结题报告的书写，毕业论文开题报告的书写和选题等等，培养了从事护理科研的初步能力。还有，因为护生有爱心、充满朝气，深受居民们的热情欢迎，例如有的患者告知研究者起床、睡前都会伴着音乐做呼吸操，已经养成腹式呼吸习惯。使护生成就感倍增，增强了健康教育的积极性、主动性，提高了护生的健康教育能力。
我国现阶段从事社区卫生服务的护士仅10万人左右,社区护士与居民数之比为12万[6],护理人员配备不足是导致社区健康教育开展滞后的主要原因。由护生参与社区COPD患者的健康教育,从一定程度上弥补了社区护理人员的不足。本研究通过开展社区COPD健康教育使患者COPD自我管理能力明显提高,护生综合素质明显提升,护生在社区实践中增强服务意识，强化积极的职业心态。
【参考文献】
[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(1):8-17.
[2]彭敏,蔡柏蔷.美国胸科协会和欧洲呼吸协会对慢性阻塞性肺疾病诊治指南的修订[J].中华内科杂志,2005,44(5):394-397.
[3]张彩虹,何国平,李继平,等.慢性阻塞性肺疾病患者自我管理的相关因素[J].中国老年学杂志,2013,33(1):381-384．
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[6]齐玉梅,王生锋.医院高年资护士从事社区护理意向调查[J].护理学杂志,2011,26(12):72-73.
基金项目：本研究为福建省教育厅科研立项课题（编号：JB14198）