（广州中医药大学第二附属医院广东广州510120）
【中图分类号】R57【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）17-0136-02
冠脉支架内血栓形成是经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）后的灾难性并发症，是指由于各种因素的综合作用，冠脉支架内形成血栓，导致冠脉管腔完全性或不完全性阻塞，可引起心源性猝死、急性心肌梗死或恶性心律失常等严重心脏事件[1]。术后24小时内发生者为支架内急性血栓形成，术后24小时至30天内发生者为亚急性血栓形成，术后30天至1年内发生者为晚期支架内血栓形成。ACUITYTria研究发现急性和亚急性血栓的发生率为1.4%，晚期血栓发生率为0.8%[2]。随着高压球囊及强效抗血小板药物的广泛应用，冠脉支架内血栓形成的发生率降低至0.7%[3]。尽管发生率低，但是后果很严重，其病死率高达20～40%，能否及时发现与恰当诊治直接关系患者的预后[4]。
对于冠脉支架内血栓形成的高危急性心梗患者，要求PCI术后合理强化抗凝和抗血小板治疗；给予双联抗血小板和抗凝治疗，同时应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(GPI)抗血小板治疗。若强化治疗力度不足可能再次诱发支架内血栓形成，而过度又可能导致出血，而消化道出血又是出血最常见的并发症。发生消化道出血的患者却需要减少甚至停止使用抗凝和抗血小板药物，但若抗聚、抗凝治疗力度不足可能再次诱发支架内血栓形成。因此，PCI术后特别是支架内血栓形成再次PCI术后并发出血的止血和抗栓治疗是困扰介入治疗医师的难题。国内外学者对此类患者的治疗进行了一些摸索，但仍未提出明确的治疗指南。现将我科收治冠脉介入术后支架内亚急性血栓形成行再次PCI术后并发应激性消化道出血抢救成功1例报道如下。
1.病例资料
患者，男性，73岁，因“胸闷痛2天”于2015年7月7日入院。既往高血压3级病史7年，服用波依定5mgqd降压治疗，血压控制在130～150/80～90mmHg。
吸烟50余年，每日6～7支。入院辅助检查示门冬氨酸氨基转移酶（AST）252U/L（正常值15～40U/L），乳酸脱氢酶（LDH）656U/L（正常值109～245U/L），肌酸激酶（CK）3558U/L（正常值26～174U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）148.6U/L（正常值0～24U/L），超敏肌钙蛋白I（TnI-Ultra）>50ug/L，脑利钠肽前体（NT-ProBNP)4272pg/ml。心电图：窦律，房早，I度房室传导阻滞，V1～V3导联ST段弓背抬高，T波倒置，前间壁心梗。血压133/82mmHg。中医诊断：真心痛（气虚痰瘀阻络）；西医：（1）急性ST段抬高型心肌梗死（前间壁）（2）高血压3级（极高危）。治疗上予药物氯吡格雷片300mg，阿司匹林100mg，阿托伐他汀钙片20mg口服后行急诊PCI术。冠脉造影示：左主干（LM）未见明显狭窄，左前降支（LAD）近段完全闭塞（图１），左回旋支（LCX）中段狭窄40%，右冠（RCA）全程欠光滑（图2），未见明显狭窄，考虑LAD为本次急性心肌梗死罪犯血管，决定处理LAD病变，于LAD行PCI术，先送入RunthroughNS导丝通过闭塞段至LAD远端，然后沿导丝送入2.0×15mm的球囊，以10atm释放压力，再于LAD近段植入3.0*16mm（ElementPlus）支架1个，复查造影病变覆盖良好，无残余狭窄，TIMI血流Ⅲ级（图3）。患者术后胸痛缓解，复查心电图V1～V3导联抬高的ST段明显回落，并继续给予强化抗凝抗聚降脂稳斑、控制血压、减轻心脏负荷和抑酸护胃治疗：盐酸替罗非班氯化钠注射液3ml/h（维持34h、5mg/100ml)、氯吡格雷75mgqd、阿司匹林100mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn，依诺肝素钠注射液0.4mlq12h抗凝；术后复查心酶CK降至825U/L，CK-MB降至52U/L。
7月11日即PCI术后第4天患者突发胸闷气促，端坐呼吸，口唇紫绀，颈静脉怒张，双肺听诊闻及大量湿啰音，床边监测HR130次/分，BP201/112mmHg，SPO280%，心电图提示前壁导联V1～V3ST段抬高、T波倒置，复查超敏肌钙蛋白：17.053ug/L，心酶CK1491U/L、CK-MB221U/L，NT-ProBNP8591pg/ml，血气分析：PH7.032，PaO296.4mmHg(无创呼吸机辅助通气），PaCO228.9mmHg，BE-21.3mmol/L，HCO3-7.3mmol/L，诊断为急性ST段抬高心肌梗死并发急性心力衰竭，考虑为LAD支架内血栓形成；立即行镇静下气管插管接有创呼吸机辅助通气，并植入主动脉球囊反搏(IABP)辅助循环后行急诊手术，复查造影示：LAD近端完全闭塞，可见较多血栓形成，证实为急性支架内血栓形成（图4）；立即送入RunthroughNS导丝，顺利通过闭塞段至LAD远端，再送入BMW导丝至LCX保护血管，沿NS导丝送入吸栓导管，抽吸血栓（图5），冠脉内注射盐酸替罗非班8ml，复查造影提示LAD血流恢复，但原支架后血管显影模糊，考虑存在不稳定斑块，送入3.0×18mm（Firebird2）支架与原支架相接2mm，再予球囊12～16atm扩张，复查造影局部无残余狭窄，TIMI血流3级（图6）。术后复查心电图弓背抬高的ST段回落，继续予气管插管接有创呼吸机辅助通气，IABP辅助循环；血压低80/59mmHg，予去甲肾上腺素泵入维持血压（0.3ug/kg·h），继续静脉泵入盐酸替罗非班5ml/h，双联抗血小板（阿司匹林100mgqd，氯吡格雷75mgqd），依诺肝素钠注射液(0.4mlq12h)，护胃（注射用潘托拉唑40mgq12h)，限液减轻心脏负荷等治疗。
7月12日即第2次PCI术后9小时患者胃管引出暗红色胃液，查体皮肤、结膜轻度苍白，肠鸣音轻度亢进（7次/分），未解黑便，查呕吐物潜血阳性（4+），HGB：111g/L（入院141g/L），考虑合并应激性消化道出血，予停注射盐酸替罗非班氯化钠注射液，但此患者已因支架内血栓形成行二次PCI术，血栓负荷重，遂对患者的再出血和死亡风险进行评估（CRUSADE出血评分：31分，属中危组），考虑患者停用抗血小板聚集药物的死亡风险大于胃肠道出血的死亡风险，继续予双联抗聚+抗凝治疗，同时复查血小板聚集试验；此外，予禁食、输注红细胞悬液，加强护胃（注射用潘托拉唑40mgq4h泵入)，止血（凝血酶冻干粉针2000iu鼻饲bid）治疗；7月13日患者贫血貌好转，未引出暗红色胃液；复查血小板聚集率（Max，ADP)：56%；考虑存在阿司匹林和氯吡格雷抵抗，遂停阿司匹林和氯吡格雷，改予替格瑞洛90mgbid口服抗聚联合依诺肝素钠注射液0.2mlq12h抗凝治疗；继续予禁食、护胃、止血、限液利尿减轻心脏负荷等综合治疗；经治疗患者病情好转，生命体征平稳，复查血红蛋白122g/L，肌钙蛋白0.191ug/L，CK-MB7U/L，血小板聚集率（Max，ADP)：23%，遂于术后2天停用去甲肾上腺素，术后第3天拔除气管插管和IABP，恢复良好后出院。出院后带药：替格瑞洛90mgbid，阿托伐他汀钙片20mgqn，呋塞米20mgqd，螺内酯20mgqd，泮托拉唑钠肠溶胶囊40mgbid。
2.讨论
2.1本次支架内血栓形成的可能原因
患者冠脉前降支闭塞，术后已给予规范三联抗血小板聚集和抗凝治疗，但仍发生亚急性血栓事件，考虑与多种因素相关。首先患者存在高龄、长期吸烟、高血压病等血栓形成的危险因素，而低射血分数、急性心梗后置入支架均为支架内血栓形成的高危因素；其次考虑与介入手术相关：球囊的机械扩张挤压导致局部动脉损伤，造成粥样硬化斑块破裂，血管内膜甚至中膜损伤，内皮下促凝结构暴露，释放粘连蛋白，导致血小板黏附、聚集和激活，且激活的血小板释放血栓素A2及血小板因子等物质，促进血小板进一步聚集，形成血栓[5]；再者考虑支架因素：支架置入后形态异常(支架膨胀不全、残余夹层、支架没有完全覆盖病变、血栓、组织脱垂)、支架长度不恰当都是增加支架内血栓形成的危险因素[6]；最后，氯吡格雷抵抗也是目前出现支架内血栓的重要原因之一[7]。
2.2支架内血栓的治疗和预防
对支架植入术后患者出现胸痛必须注意到支架内血栓形成的可能，及时行心电图、心肌酶学检查，必要时行冠脉造影以免漏诊延误抢救时机。一旦发生支架内血栓形成，应尽早行冠脉造影和介入治疗，单纯球囊扩张及冠脉内溶栓等均有一定的治疗作用。支架内血栓形成重在预防，对于急性心梗患者，PCI术后要求合理、强化抗凝和抗血小板治疗；但坚持双联抗血小板治疗的患者中仍有发生支架内血栓的现象，提示某些患者可能对阿司匹林或氯吡格雷抵抗。因此，要确保双联抗血小板治疗的有效性，对血小板功能的监测必不可少。根据血小板功能抑制情况给予个体化的抗血小板治疗，如增加氯吡格雷剂量或再联用其他抗血小板药物以达到有效抗血小板治疗。对于本例患者，患者系前间壁心肌梗死支架置入术后亚急性血栓形成导致心肌梗死再次发作，并出现急性左心衰，立即予气管插管-有创呼吸机辅助通气，植入IABP辅助循环，为再次行急诊PCI术争取更多时间，考虑患者可能出现支架内血栓后以最短时间进行急诊PCI术，抽吸血栓，冠脉内抗栓治疗，顺利开通闭塞血管，重建冠脉血运。术后查找支架内血栓形成原因，发现存在阿司匹林和氯吡格雷抵抗，改用替格瑞洛抗血小板聚集，复查血小板聚集率由原56%降至23%。
2.3支架内血栓形成PCI术后合并应激性消化道出血的救治经验
患者一周内行两次PCI手术治疗，术中术后使用肝素抗凝，术后给予双联抗血小板聚集，同时予非肽类GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药抗聚，是并发出血的高危对象。对此患者术后严密观察，密切监测生命体征，及时发现患者胃内引出暗红色液体，复查粪便常规、血红蛋白，同时对患者的再出血和死亡风险进行评估，CRUSADE出血评分提示出血风险属中危，考虑患者停用抗血小板聚集药物的死亡风险大于胃肠道出血的死亡风险，因此继续服用抗血小板聚集药物，但立即停用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药-盐酸替罗非班；同时加强抑酸护胃、止血治疗。经处理后患者应激性消化道出血情况逐步停止，生命体征趋于稳定。
综上所述，对于支架内血栓形成患者，抗栓治疗不充分会导致再次支架内血栓事件，抗栓过度易致出血并发症；在临床工作中，面对血栓和出血并存的情况时，抗栓药物的治疗成为一个棘手的问题，应据患者的具体情况，进行充分的风险评估，选择恰当的抗栓和止血护胃治疗。
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基金项目：广东省中?医院陈可冀名医传承工作室，基于NLRP3炎症小体探讨川芎嗪对急性肺损伤影响的机制研究（广东省中医药局20162057）。