王茹贾婷婷（四川省攀枝花市中心医院普外科617067)
【摘要】目的探讨膨肺吸痰结合气道冲洗在瓣膜置换术后机械通气期间预防并发症的作用及意义。方法对135例风心病瓣膜置换术后机械通气期间使用膨肺吸痰结合气道冲洗712次，观察吸痰前后HRSaO2MAPCBPIVP的变化。结果520次吸痰前SaO2>95%吸痰前后差异无显著性（P>0.05）,192次吸痰前SaO2<95%，吸痰前后有明显差异（P<0.05），氧饱和度明显上升，结论膨肺吸痰结合气道冲洗可有效保持呼吸道通畅，预防痰痂形成，减少负压吸引可能引起的肺不张及低氧血症，减少体力消耗及心脏负担，促进心脏手术后病人早日康复
【关键词】瓣膜置换机械通气气道冲洗膨肺吸痰
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）15-0030-02
心脏瓣膜置换属体外循环，心内直视手术，术后呼吸道并发症比例较高，据资料报道达15%～60%，其中发送严重呼衰约占10%，在体外循环手术死亡中，因肺并发症死亡占39%，而风心病人，心功能差，术前一般使用利尿剂比例高，发生肺部并发症比例更高，因此这类病人术后呼吸道护理的重要性更加不容置疑，我科自2007年1月至2010年6月共行风心病瓣膜置换手术135例，由于我们严格系统的按呼吸道管理常规进行护理，并在北大人民医院汤楚中教授来我院手术及学术交流时，认真学习他们在呼吸道管理方面的先进经验，采用机械通气期间膨肺吸痰结合气道冲洗，术后呼吸道并发症仅占1.5%，取得很大进步。
现将我们的护理工作报告如下：
1临床资料
本组135例，男84例、女51例，60岁以上25例，30岁以下12例，重症瓣膜病人12例（LVD>70或EF<30%），1例心源性恶病质术后呼衰死亡、43例术后低心排死亡，ICU监护时间24～96h、使用呼吸机时间9±5.28h、呼吸机型号均为拉斐尔或drager。
2方法
2.1吸痰标准
当病人有咳嗽或肺尖听诊有明显痰鸣音，呼吸机高气道压报警，监护仪器血氧饱和度突然下降，应立即吸痰。
2.2吸痰方法
膨肺吸痰结合气道冲洗，由两人配合操作，甲护士首先连接好人工呼吸器与氧气管，流量8～10L/min，在脱呼吸机连口时迅速接气管插管口，均匀挤压人工呼吸器气囊3～4次，已护士迅速将准备好的吸痰管插入气管插管内，吸痰时间不超过15秒，然后迅速向气管插管内注入生理盐水2～5ml，然后甲护士再次接人工呼吸器气囊与插管口均匀挤压（500～700mL/次），频率12～16次/分，持续时间1分钟，如未吸净痰液，可再吸1次，但不超过3次，吸痰时负压10.6～16Kpa，吸痰管直径小于气管导管内径的1/2，吸痰动作要轻，遇阻力时后退吸痰管0.5～1cm或螺旋进管后开放负压，可预防气管损伤。
2.3统计学处理
135例使用712次膨肺吸痰后HR、SaO2、MAP、CBP、IVP监测资料进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±S）表现，吸痰前后比较采用t检验，以P<0.05为差异显著性标准。
3结果
吸痰前后HR、SaO2、MAP、CBP、IVP的变化见表1，表1显示520次吸痰前SaO2>95%，吸痰后经t检验P>0.05，无显著差异，而192次吸痰前SaO2<95%吸痰后有显著差异，吸痰后SaO2上升明显，712次吸痰后气道通畅2h以上，690次有显著效果。
表1712次使用膨肺吸痰结合气道冲洗前后HR、SaO2、MAP、CBP、IVP的变化
4讨论
通常认为膨肺是以简易呼吸器与患者的人工气道连接，给患者进行人工呼吸，吸气时深而缓慢，接着10～30S的吸气暂停后快速呼气，国内外报道膨肺在吸痰中的运用有一定意义，结合气道冲洗湿化更为减少气管插管痰痂形成，同时可防止负压吸引引起的小肺泡不涨血氧分压上升明显，症状体征明显低于普通吸痰[1]。使用呼吸机间隙正压通气存在一定副作用，其中包括功能残气量的下降，通气血流比例失调，肺顺应性下降，肺泡表面活性物质减少，常规的翻身拍背吸痰，细小支气管的痰液不能排除，吸痰后虽加大痒浓度，但机械通气病人一方面要克服通气回路，人工气道阻力；另一方面吸痰时呼吸加快，耗痒增加，曾出现机械通气与自主呼吸对抗，不仅降低通气量，而且增加体力消耗及心脏负担[2]。
人工气囊随呼吸挤压放松，逐渐增加潮气量，使缺氧改善，人工气囊膨肺可防止因负压吸引引起的肺不涨，研究表明：通过膨肺技术使肺内产生一个压力差促使支气管分泌物排出[2]，并且在膨肺过程中我们给气管内注入生理盐水，促痰液稀释而利于排除，预防痰痂附着于气管插管发生窒息危险，通过135例712次膨肺吸痰结合气道冲洗的观察，未出现吸痰所致低氧血症，192次SaO2<95%吸痰后血氧饱和度有明显改善，本组病人除重症瓣膜病人需术后镇静外，其余病人均未镇静，故争取病人配合相当重要，加强术前宣教工作尤为重要，包括术前心里护理、治疗饮食，肺功能锻炼及戒烟等内容，介绍手术前后应注意和配合的各种问题，同时教会病人深呼吸和有效咳嗽。同时吸痰有一定风险存在，如吸痰方法不当会造成病人缺氧，气管粘膜损伤，气管痉挛，肺部感染，特别是术前有肺动脉高压的病人，非缺血管对缺氧敏感，气道内吸痰时，PO2可能迅速下降，诱发肺动脉痉挛，心排血量下降，甚至导致心跳骤停，因此要求护士应正确掌握气管内吸痰的操作步骤，减少吸痰对病人的不利影响[3]，努力提高护理人员的专业水平是有效方法，我科ICU护士均经过专业培训或到北京上海各大医院进修学习，没有病人因吸痰而发生相关严重并发症。
5监护
5.1严密观察病情
机械通气期间，严密监测呼吸机使用的参数，根据病人的情况及时调整氧浓度、辅助呼吸模式、呼吸频率，严密观察病情变化及插管深度，30分钟查血气分析1次，观察呼吸机使用效果及停用指证，在吸痰过程中要随时观察心率、心律、血压、SaO2、末梢循环的变化，注意病人面色口唇有无紫绀，呼吸费力情况，膨肺后听诊呼吸音，定时翻身拍背。
5.2严格执行无菌操作，防止医院性感染
吸痰过程中，严格执行无菌技术，加强通气回路的消毒，每日1～2次将病人的呼出回路拆下消毒，吸痰物品保持无菌，空气定时消毒。
5.3呼吸道护理
机械通气期间加强气道湿化，呼吸机雾化罐内加入蒸馏水250ml并经常添加，温度32～34°C，选用合适的吸痰管，吸痰管直径小于插管内径1/2，吸痰压力10.6～16KP，时间不超过15S。
6结论
膨肺吸痰结合气道冲洗可有效地保持呼吸道通畅，预防痰痂堵塞气管插管，泡充分扩张，提高血氧饱和度，减少体力消耗心脏负担，促进心脏瓣膜术后病人早日康复。
参考文献
[1]项明珍简易呼吸囊辅助通气在吸痰过程中的运用[J]护理学杂志2000.15（2）：94.
[2]来鸣膨肺对机械通气相关肺不张的影响[J]中华护理杂志2003.38（6）：451.
[3]《心脏外科护理学》<人民卫生出版社>2003年2月第1版P97.