（甘肃省玉门市中医院；甘肃玉门735211）
摘要：目的：皮外减张治疗髌腱断裂的临床效果。方法：对16例髌腱断裂采用张力带皮外减张，可吸收线缝合治疗；结果：平均随访20个月，效果良好；结论：张力带皮外减张，可吸收线缝合治疗髌腱断裂，手术操作简单，创伤少，避免二次拆除手术，张力可随时调节，有助于早期功能锻炼，减少二次断裂，膝关节粘连等后遗症。
关键词：皮外张力带；可吸收线；髌韧带断裂；减张缝合
髌韧带断裂是临床上常见的膝部损伤，由于髌韧带的强韧纤维特性，处理不当常会发生二次断裂，膝关节粘连等后遗症，严重影响关节功能[1]，我院自2012年7月-2016年4月用克氏针钢丝皮外减张，可吸收线缝合髌腱治疗髌韧带断裂16例,19关节取得满意疗效。
1资料与方法
1.1一般资料：本组16例，男12例，女4例，其中3例为双侧髌韧带断裂，年龄14-62岁，平均38岁，致伤原因，摔伤8例，交通事故3例，工地切割伤5例，闭合损伤3例，其中开放损伤3例。髌骨下撕脱8例，韧带断裂5例，胫骨结节撕脱3例。伤后手术时间2h-14h，平均7h，X线片检查髌骨可见碎骨片。
1.2手术方法：取仰卧位，闭合损伤取髌前正中纵切口，以髌韧带横断面为中点向上下延伸切口长度约3-4cm，开放损伤在彻底清创的基础上显露髌韧带断端，选用可吸收线2/0，在髌骨上纵行钻2-3孔，与髌腱断端缝合，修复内外侧髌骨支持带，经皮在髌骨中部与胫骨结节后面平行穿2根2mm克氏针，用钢丝将两克氏针扎紧，（屈伸膝关节髌韧带无明显张力为佳），冲洗伤口，逐层缝合。
1.3术后处理：开放伤口应用抗生素3d-7d，术后一周开始不负重屈伸膝关节，根据关节屈伸髌腱张力情况可适当调节钢丝圈松紧。3周自主功能锻炼，4周后负重行走，8周后拆除张力带。
2．治疗结果：疗效评价标准：按Lysholm膝关节标准，优：关节肿痛消失，活动范围及关节活动功能正常，可正常工作和生活。良：关节肿痛消失，活动范围改善，功能轻度受限，活动后疼痛，休息后可消失。可：疼痛明显减轻，活动范围无改善。差：术后症状无改善，或加重。本组16例，术后3个月复查：膝关节功能恢复正常，随访（1-4）年膝关节充分恢复能参加体力劳动，髂韧带无二次断裂。
3讨论：髌韧带断裂的修复治疗原则为恢复髌韧带连续性，如生理长度早期行功能锻炼，减张修复髌韧带在无张力的状态下易早期愈合，同时早期行膝关节屈体活动，防止股四头肌萎缩，膝关节粘连，而无韧带断裂之忧，皮外张力带可适当调节松紧，使髌腱无张力愈合的同时不影响膝关节屈伸，解决了以往手术后张力带过松过紧难题，皮外拆除张力带不需二次手术，整个手术操作简单，创伤少。
髌骨的解剖及功能特点：髌骨间的接触区域，因膝关节的位置不同而变化，当伸直时髌骨远端于股骨髁前方接触，垂直屈膝角度增加，髌骨中部和近端才与股骨髁前方接触【2】。髌骨为膝关节提供了伸膝装置的弯矩，作用力臂增大了股四头肌的作用力矩，在膝关节屈曲早期，伸直髌骨可增加股四头肌力臂的30%，到弯曲时增加15%【3】。因此髌骨骨折的治疗中，对其完整保留恢复其原有形态结构，及关节面的平整性，是疗效的关键。B：张力带的原理解读：张力带原理起源于建筑工程，后来把钢丝张力带作为髌骨骨折内固定方法应用于临床，并逐渐形成髌骨骨折治疗的首选方法。骨折治疗的AO原则认为：张力带的固定原理是通过钢丝的作用将骨折块分离的力量转化为骨折端的压应力，但随着临床应用和生物力学的进展，逐渐认识张力带原理存在认识的不足。传统理论，加大膝关节活动，可促使骨折端更稳固，可现实发现大幅度活动膝关节会加大骨折端的剪力，故章铁琦【3】等认为合适的进针点便于固定牢靠，取点为髌骨厚度的中1/3，如果克氏针靠前，钢丝拉的越紧，对侧开裂性越大，其压力区就越小，结果使关节面承受的张应力变大。故实际操作中，克氏针往往要靠近关节面，且克氏针直径不能小于2毫米。C：钢丝在术中应用，钢丝过细过粗都会影响固定的效果，过细不能抵应运动中的牵拉力，过粗不便于固定，直径为1毫米的钢丝环固定，应尽量不在同一平面，内外侧应较上下侧的位置较浅些。否则，下床活动后因钢丝收到了张力作用，给髌旁组织造成剪切作用，使钢丝滑至髌股关节面之间，失去固定作用，影响关节活动，双股钢丝不要平行排列【4】。钢丝拧成股绳，结构更结实耐力。D：关节面的平整度，关节面有台阶是造成创伤性关节炎的主要原因，解剖复位是降低创伤性关节炎的发生，单纯从髌骨的前缘判定关节面的平整是不可靠的，可从髌骨的侧方支持带扩展部做一纵形切口，用食指探查关节面的平整度，关节面的不平整不能超过1毫米。否则，就产生症状，和股四头肌肌力下降【5】。术中注意加强髌骨前侧抗张强度，以减少关节面台阶，成角和移位。E：髌腱及侧方支持带修复对髌骨稳定及后期功能恢复也至关重要。在某种意义上来说，修复两侧支持带比固定骨折本身更重要，修复时，要松紧适宜，不留空隙，锋线不要太多，免异物太多，引起组织刺激而感染【6】。
综合上述，髌骨骨折的治疗目标是恢复伸膝装置的连续性，完整性，髌骨关节面的平整性，达到允许早期活动的坚强固定,张力带钢丝在治疗髌骨骨折的领域中，有一些细节和技巧还需要掌握，在临床实践中，不断论证和发展，使其应用更广泛，减少创伤性关节炎的发生，给广大患者带来福音。
参考文献:[1]《骨与关节拉伤》（M）北京人民出版社，2002.866；
[2]宋煜，姚兵，施志琴，钢丝张力带加环扎治疗髌骨骨折﹝J﹞，实用骨科杂志，200511（1）：77
[3]章铁琦，陈杭晖，髌骨骨折张力带内固定手术并发症原因分析，中医正骨，200517（4）：52-54
[4]黄健林，何晖，髌骨“8”字张力带内固定术后并发股四头肌肌腱断裂3例，中国骨伤，2007，20（6）：393
[5]刘云鹏，刘沂。骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准﹝M﹞。北京清华大学出版社，2002：230
[6]LabitzkeR著。赵金忠译，钢缆接骨术。上海：上海科技出版社，2007.53-74