薛玲(青岛市黄岛区薛家岛社区卫生服务中心药房山东青岛266520)
【中图分类号】R952【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）02-0291-01
癌痛治疗应根据“癌症三阶梯止痛指导原则”进行，实现按阶梯给药、无创给药、按时给药和给药剂量个体化。
疼痛是晚期癌症患者的常见症状，严重地影响了癌症患者的生活质量。对于多数晚期癌症患者来说，他们惧怕的不只是死亡，而是难以忍受的疼痛折磨。然而，在临床治疗中，癌症疼痛未得到足够止痛治疗的原因是多方面的，但从医务人员方面分析，主要障碍有三：一为医师受麻醉镇痛药“依赖性恐惧”心理束缚；二为不合理的处方习惯；三为药师对阿片类药物使用管理认识不足，管制太严。为了促进癌症患者治疗的合理用药，故对我院门诊癌痛病人麻醉药品处方进行分析，供临床应用参考
一、资料与方法
采用回顾性调查方法，对我院2010年10月～12月三个月癌痛病人在我院使用麻醉药品处方进行统计分析。
二、结果
12人使用麻醉药品止痛，处方56张，所用药品为哌替啶（杜冷丁）注射液有8人，处方有42张；有4人使用磷酸可待因片，处方有10张；有2人使用美施康定（吗啡缓释片），处方有4张。值得注意的是，有2个癌痛患者直到死亡，一直使用哌替啶注射液，也没有换用其他止痛药。
三、讨论
我院临床医师长期习惯使用哌替啶针剂给癌痛患者缓解慢性疼痛属于不合理用药。在世界卫生组织推荐的癌症三阶梯止痛指导原则中，对癌性疼痛的治疗不推荐使用的药物第一个就是哌替啶。理由是：(1)哌替啶的镇痛作用强度仅为吗啡的1/10～1/8。（2）哌替啶镇痛持续时间短，仅为吗啡的1/2～2/3。（3）哌替啶的代谢物为去甲哌替啶，具有明显的神经毒性。（4）哌替啶口服生物利用度差，要达到镇痛效果，口服须增加剂量，即而去甲哌替啶的量成倍增加。（5）因哌替啶注射给药本身会导致疼痛。所以应让医师用阿片类的缓释或控释口服制剂如吗啡取代注射用哌替啶针剂。
四、癌痛治疗，应遵循“癌症三阶梯止痛指导原则”
癌痛治疗，尤其对于晚期癌症患者的治疗，是一个世界性的方向问题。为帮助患者坚持完成完整的放化疗，最大限度地减轻患者的痛苦，提高其生活质量，20世纪80年代，WHO提出“癌症三阶梯止痛指导原则”，提倡按阶梯给药、无创给药、按时给药和给药剂量个体化。
1.按阶梯给药根据癌症患者的主观疼痛现象，分为轻、中、重疼痛三个层面，分别制定止痛方法。第一阶梯：轻度疼痛给予非阿片类止痛药，如非甾体类解热镇痛药。第二阶梯：中度疼痛给予弱阿片类药与非阿片类止痛药，如可待因、曲马多及高乌甲素等。第三阶梯：重度疼痛给予强阿片类止痛药。如吗啡。
2.无创给药癌痛药物治疗原则之一是口服给药，尽量避免创伤性给药途径，便于患者长期用药。
3.按时（3-6小时）给药，而不是按需（只在疼痛时）给药临床实践证明，如果患者出现疼痛时，及时、按时使用镇痛药，不仅可以收到良好的镇痛效果，而且可以选择镇痛强度低的药物，使用最小剂量。如果等到疼痛剧烈时使用镇痛药，患者就要遭受疼痛的折磨。如果长期得不到镇痛治疗，癌症患者容易出现因疼痛导致的与神经性疼痛相关的交感神经功能紊乱，表现为痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛。
4.给药剂量个体化即按量（止痛剂量直至病人疼痛消失）给药，而不是定量给药。临床实践证明，阿片类镇痛药的用量有较大的个体差异。少数癌症患者镇痛治疗需要高剂量。阿片类药物镇痛作用强，长期用药无器官毒性作用。当患者疼痛因肿瘤进展而加重时，可通过增加剂量提高镇痛治疗效果，用药量无最高限制性剂量，即阿片类镇痛药无封顶效应。
5.应该完全消除疼痛临床上，对癌痛患者进行治疗的目的是消除疼痛，提高癌痛患者的生活质量。让患者在不痛的状况下睡眠，是对癌症患者镇痛治疗的最低标准。理想的镇痛目的是让癌痛患者在不痛的状况下休息、活动、工作。必须追求疼痛完全消除。
6.不应该只对晚期癌症患者使用最大耐受量对于任何重度疼痛患者，无论癌症临床分期早晚，预计生存时间长短，只要镇痛治疗需要，都应及时使用最大耐受量阿片类镇痛药。而不能只对即将死亡的晚期癌症患者使用最大耐受量。
7.避免严重的不良反应防止和减轻不良反应是合理用药的重要方面。对需要长期用NSAIDs患者应避免超量用药，并推荐使用COX-2选择性抑制剂。便秘是阿片类药物常见的不良反应，通过调整饮食，多饮水或用缓泻药等方法预防性治疗可以减轻或者避免；呕吐、镇静等不良反应大多是短暂和可耐受的，一般出在用药的最初几天，数日后可自行消失。不应一出现不良反应就停药。当患者出现不可耐受的不良反应时，应根据患者具体情况更换止痛药，或改变给药途径。
8.改变阿片类药物长期使用会产生精神依赖性的观念临床实践证明，阿片类药物只要在规定情况下长期使用，尤其是采取口服或透皮方式给药，癌痛患者出现精神依赖的危险性极微。国外报道，使用阿片类药物出现精神依赖的危险性低于万分之四（4/11882）。精神依赖几乎不发生在疼痛患者中，包括癌症患者。
9.应改变阿片类药物一旦使用就无法停用的观念。在医疗实践中。只要癌症患者疼痛病因得到控制，疼痛消除，随时可以停用阿片类镇痛药。当吗啡日用量为30-60mg时，突然停药一般不会发生意外。对长期大量用药的患者逐渐减量停药也不会发生意外。逐渐减量停药的具体做法是：在最初的两天减量25%～50%，之后每两天减量25%，直至日用量为30-60mg时停药。在逐渐减量过程中，应观察癌症患者有无疼痛症状出现。若出现疼痛症状，应进一步缓慢减量，避免停药太快出现疼痛症状及戒断症状。
总之，对于晚期癌症患者的痛疼治疗要本着提高患者生命质量，注重尽量减轻患者痛苦、选择合适药物、按时按需足量用药原则。