杜梅黄永强(黑龙江省孙吴县人民医院164200)
【中图分类号】R714.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0163-02
【摘要】胎儿异常也可引起难产，如巨大胎儿及畸形胎儿(脑积水，联体胎儿等)。
【关键词】胎儿异常诊断治疗
一、巨大胎儿
体重达到或超过4000g的胎儿称为巨大胎儿。巨大儿约占出生总数的6.49%。超过4500g的胎儿的胎仅占1.04%。若产道，产力及胎位均正常，仅胎儿大可因头盆不称而发生难产。近年因营养过度，或患有妊娠期糖尿病，由于血糖控制不满意而造成巨大胎儿的有逐渐增多功能趋势。
1.病因
(1)遗传因素孕妇父母身体高大者，胎儿常较大，与遗传可能有关。
(2)产次多见于经产妇，胎儿体重随分娩次数而增加。
(3)糖尿病孕妇患轻型的糖尿病，常分娩巨大胎儿；近年来，由于妊娠期间孕妇地早的休息，过度的营养，而产生巨大儿主要因素。
(4)过期妊娠及胎儿过度成熟部分过期妊娠也可分娩巨大胎儿。
2.诊断
(1)病史和全身状况多有巨大胎儿分娩史，肥胖，糖尿病患者。孕期体重增加>0.5kg/周，孕妇常在妊娠后期出现呼吸困难，自觉腹部沉重感。
(2)腹部检查初诊腹部明显膨隆，宫底高，即宫高腹围大于正常范围；触诊胎体大，先露高浮，胎心正常位置较高。
(3)B型超声检查胎儿大，应测量胎头双顶径及胎儿胸围腹围数值有利于估计胎儿大小。
3.鉴别诊断
与双胎，羊水过多相鉴别。前者临床腹部检查多肢体感，听诊可及二个胎心；后者腹部张力高，肢体不易触及。一般B超可明确诊断。同时可除外胎儿畸形。
4.处理
妊娠期间检查发现胎儿大，或既往分娩过巨大儿者，应检查孕妇有无糖尿病，若为糖尿病患者，应积极治疗，控制血糖，并以妊娠36周后根据胎儿成熟度，胎盘功能检查及糖尿病控制情况，择期引产或剖宫产。临产后由于胎头大而硬，不易变形，不宜试产过久，估计胎儿体重超过4000g以上，产程停滞或不进展，以剖宫产结束分娩为宜。若阴道分娩，主要危险为肩难产，如处理不当，可致胎儿死亡。巨大儿的胎头娩出后，宽增明显双肩娩出发生困难，前肩被嵌顿在耻骨联合上方。肩难产的发病率与胎儿的体重成正比，胎儿的体重4000g以上时，胎儿的双顶径>10cm胸径大于胎头双顶径的1.5cm，胸围大于头围1.6cm，就有可能发生肩难产。当肩难产发生时多无思想准备，必须镇定，正确处理肩难产，通常采取以下措施助产：
(1)让产妇双腿向上尽可能屈曲紧贴腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度使嵌顿耻骨联合上方的前肩自然松懈，应用适当力量向下牵拉胎头，前肩即可娩出。
(2)在产妇的耻骨联合上方向胎儿前肩加压，有助于嵌顿的前肩娩出。
(3)助产者手伸入阴道，放在胎儿的肩蜂与肩岬间，另一手置胎儿前肩部双手加压旋转胎肩达骨盆斜径上，使嵌顿的前肩松动得以娩出，旋转时注意勿放置胎颈和胎头，以免损伤臂丛神经。接产者应随时作好新生儿复苏的准备。
若胎儿已死，立即行锁骨切断术，缩短双肩，以利于娩出。
5.预防
(1)孕早期应检出高危人群，加强孕期营养指导，注意合理，科学的饮食结构，要求营养适当，避免盲目增加营养，适当休息和参加一些力所能及的锻炼与活动，防止孕期体重过度增长。
(2)糖尿病患者孕期应定期检查及积极治疗，控制血糖。
(3)巨大儿娩出后，由于子宫过度膨胀，子宫肌纤维不能有效收缩而引起产后出血，因此对分娩巨大儿产妇应积极采取措施，预防产后出血。
(4)预防新生儿低血糖的发生，产后30分钟喂糖水或母乳。
二、胎儿畸形
1.病因
(1)生物因素包括各种传染因子，主要是病毒感染，可通过胎盘屏障进入胎血循环，造成胎儿流产或畸形。常见有：风疹病毒，巨细胞病毒，弓形虫病，疱疹病毒等。
(2)物理因素孕早期接受X线照射，可引起胎儿畸形。
(3)化学因素一些药物可致畸。
1)无脑儿是畸形儿最常见的一种，女婴占大多数，由于胎头缺少头盖骨，脑髓暴露，脑部发育极为原始，不可能存活。可因胎头小而不能充分扩张产道而致难产，也可因脑脊膜膨出过大而造成分娩困难。
2)胎儿脑积水是由于大脑中央导水管狭窄或中隔形成，或第四脑室粘连和狭窄引起脑脊液循环阻滞，脑脊液潴留于脑室，使颅腔增大，积液可达500ml以上，分娩过程中可引起梗阻性难产。如处理不及时可导致子宫破裂。
3)联体双胎由于单卵双胎在妊娠早期未能分离或分离不完全，临床上罕见。
2.诊断
(1)临床表现大多数无脑儿和脑积水合并羊水过多；亦常有胎位不正，先露不能入盆。
(2)腹部检查若为头先露，在耻骨联合上方可扪及宽大、骨质薄软、有弹性的胎头，胎头过大与胎体不相称；胎头多高浮。
(3)B超声检查这是主要的诊断依据，可以明确诊断胎儿的脑积水，无脑儿，脑脊膜膨出等畸形。
(4)实验室检查若脑积水合并脊柱裂，应查孕妇血清或羊水甲胎蛋白测定，通常明显升高。TORCH抗体检测。
3.处理
分娩方式处理原则胎儿畸型不能治疗，征求孕妇及家属同意放弃胎儿，应及早引产，尽量阴道分娩，若为头先露，宫口开大3cm时可行脑室穿刺抽出颅内的脑积液，缩小头颅体积，以利于娩出；若为臀先露，可经脊椎裂孔穿刺至脑室后缓慢放出脑积液，使头颅缩小便于牵出胎儿。胎儿娩出后，应仔细检查产道损伤，注意宫颈及子宫有无损伤，预防产后出血和感染。如胎儿骶尾部肿瘤或脐膨出等畸形，有可能手术治疗的机会，家属及产妇要求治疗胎儿，估计阴道分娩困难或挤破肿物，应行剖宫产取胎。联体双胎原则上一旦发现即应早期终止妊娠，如已近足月为确保母体的安全应采取剖宫产。
参考文献
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