蔡学侬钟桥(通讯作者)陈录兴赵春奎刘朝明(德阳第五医院骨科四川德阳618000)
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）34-0160-02
【摘要】目的探讨复杂胫骨平台骨折主要是SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折的治疗方法和体会。方法对23例复杂胫骨平台骨折进行切开复位双钢板内固定治疗,手术均采用双侧切口：前外侧、后内侧，根据术后X线片及膝关节功能判定疗效。结果术后6个月到2年6个月（平均1年）的随访，骨折均获骨性愈合，Lysholm评分：优11例；良9例；可2例；差1例，优良率达90%。
【关键词】双钢板胫骨平台复杂
胫骨平台骨折是临床常见的关节内骨折,关节面得到满意的复位及下肢力线的维持是影响疗效的一个重要因素。复杂胫骨平台骨折主要指SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折[1]，其常为高能量损伤,关节面破坏严重。我院骨科自2008年6月至2011年6月采用双切口切开复位，双钢板内固定治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折23例，取得满意疗效，现总结如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组患者23例，男13例，女10例，年龄35-64岁，平均年龄43.5岁。按Schatzker分型，Ⅴ型14例，Ⅵ型9例。均为闭合性损伤，受伤至手术时间7-14天，平均10.5天，术前经CT三维重建和MRI了解胫骨平台塌陷及韧带半月板损伤情况。
1.2手术方法
本组病例均在局部肿胀消退及软组织情况允许后进行。硬膜外麻醉或全麻后患者平卧位，大腿根部置空气止血带，手术开始前驱血保证术区无血状态，手术切口选取前外侧、后内侧切口，后内侧切口经鹅足纵行劈开向前下方延伸，前外侧切口为经腓骨小头前方S型切口，切口设计时前方内外侧切口间距离在保证手术显露前提下尽量保证宽度，切口间如需剥离应将皮肤和皮下组织一起剥离以减少皮瓣坏死可能。充分显露胫骨平台骨折部位，探查关节腔，了解关节面骨质塌陷情况及半月板，交叉韧带的损伤情况；复位骨折，尽量恢复关节面平整，临时以克氏针固定，对所需植骨区域予以填塞植骨，然后再安置钢板，外侧使用高尔夫解剖钢板或L型钢板固定，内侧一般使用T型钢板固定，在部分病人固定上选择3.5系统的钢板也能取得稳定良好的固定效果，手术当中予以C型臂X光机透视了解骨折复位情况。所用钢板在使用前如有必要应适当预弯塑形，使之更贴合骨面，固定后术中直视下行膝关节屈伸活动，检查活动度及钢板稳定性；对合并有半月板和韧带损伤的予以一期修复，一期不能修复的建议二期关节镜修复或重建。术毕常规放置负压吸引，伤口关闭后加压包扎，包扎时敷料应厚且包扎范围适当增宽。
1.3术后处理
手术后患侧肢体抬高于屈膝20-60°，伤口负压吸引与术后24-48小时内拔除；术后一周左右开始使用CPM机进行功能锻炼；术后2个月根据复查X片开始逐渐负重。
2.结果
本组23例病例，2例伤口有渗液换药后愈合，其余均甲级愈合，未发生皮肤坏死；全部获得6个月到2年6个月（平均1年）的随访，所有病例均达骨性愈合，其中1例患者出现平台高度丢失，膝关节屈曲受限。疗效评价采用Lysholm评分标准，优11例，良9例，可2例，差1例，膝关节功能优良率达90%。
3.讨论
3.1治疗目的和手术适应症的选择
胫骨平台骨折为高能量损伤，属关节内骨折，而SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折关节面损伤较大，复位要求较一般骨折为高，治疗的目的是应获得稳定、好的对线，可动和无痛的关节，减少创伤后关节炎的危险[2]。
手术适应症主要包括：开放性胫骨平台骨折；骨折伴骨筋膜间隔综合征；经关节骨折移位超过10mm，对于年轻和活动多的病人骨折移位超过2mm；轴性对线不良[3]。正确的选择手术适应症，可以更好的避免以后发生膝关节不稳定、对线不良和膝关节面不平整。
3.2手术时机的选择和把握
复杂胫骨平台骨折均伴有较为严重的软组织损伤，而双钢板固定后局部最常见的问题是伤口感染和皮瓣缺血、坏死，所以应尽量避免在软组织肿胀期间实施手术，对于软组织损伤重者应予以外固定，待肿胀消退后再行手术治疗。本组病例均在肿胀充分消退后手术，平均术前时间10.5天，所有病例未发生切口感染和皮瓣坏死。
3.3手术方式的选择
复杂胫骨平台骨折的治疗，曾有多种方案，比如骨牵引下早期活动，经皮复位固定，切开复位内固定，外固定支架固定等。闭合复位固定仅适用于非粉碎性及无移位的大块骨折，对复杂骨折复位效果不佳，而有限内固定辅以外固定架的方法针道感染率达10%[4]。目前对复杂胫骨平台骨折的治疗多主张切开复位内固定，以恢复膝关节的力线，并尽量解剖复位胫骨平台关节面。Honkone研究发现，在高能量损伤中，由于内侧柱常呈粉碎性，所以仅用外侧钢板不但难以固定，而且易再发生移位[5]。加用内侧钢板固定对于内侧柱的稳定性维持有重要作用。
3.4手术操作注意事项
首先要注意膝关节周围的软组织的保护和修复：手术切口选择时注意内外侧切口间皮桥宽度≥7cm[6]；术中轻柔仔细操作，尽量减少不必要的软组织剥离，减少骨膜的剥离，笔者在术中注意到内侧较少的骨膜剥离即能达到手术需要；术中尽量一期修复膝关节关节囊，半月板，内外侧副韧带损伤和交叉韧带指点撕脱骨折以稳定膝关节。然后要注意应尽量解剖复位，复位不良常导致平台宽度宽于正常，关节吻合不良常导致日后创伤性关节炎[7]。钢板的安置宜先放置内侧钢板，胫骨平台骨折多为强大外翻应力和并轴向载荷所致，内侧折块多较大，复位固定对于维持关节的高度和力线更为有利。足量的植骨填充可以减少术后平台高度的丢失的可能。
膝关节功能恢复取决于术后及时正确的功能锻炼，双侧钢板固定完全能够提供术后早期进行功能锻炼所需的稳定性，是治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型复杂胫骨平台骨折一种较好的办法。
参考文献
[1]Schatzker,mcBroonR,BruceD.Thetibialplateaufracture,theTorntoexperience,1968-1975[J].clinorthopRelatres,1979(138):94-100.
[2]王亦璁主编．骨与关节损伤第四版[M]．北京：人民卫生出版社，2007：1401.
[3]T.P.Rüedi.W.M.Mruphy..王满宜,杨庆铭,曾炳芳等译.骨折治疗的AO原则.北京：华夏出版社，2003.3:499.
[4]刘一，徐莘香，张新等，胫骨平台复杂骨折的治疗.中华骨科杂志.1997.17(6):364-366.
[5]HonkonenSE.Indicationsforsurgicaltreatmentortibialcondylefractures.ClinOrthop,1994,(302):199-205.
[6]罗从风，陈云丰，高洪等.改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折.中华骨科杂志.2004.24(6):327.
[7]马晓东,陈世雄,田祖斌,手术治疗胫骨平台骨折32例[J],临床临床骨科杂志,2007,10(1):82-82.