王琴刘艳罗菡子阮凌艳叶春萍郭桃花（江西省九江市第一人民医院骨科332000）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）3-0006-03
【摘要】目的探讨胫骨Pilon骨折患者的护理体会。方法对我院76例胫骨Pilon骨折治疗的护理观察。结果个体化治疗、护理胫骨Pilon骨折的疗效显著。结论针对性的个体化治疗、护理胫骨Pilon骨折患者，积极进行功能锻炼，是取得治疗效果的关键。
【关键词】胫骨Pilon骨折护理
【Abstract】objective:toexplorenursingexperienceofthepatientswithPilonfractureoftibial.Methods:thedata76casesofPilonfractureoftibialisnursingobservation.Results:theindiidualtherapyandnursingPilonfracturesofthecurativeeffectisdistinct.Conclusion:thepertinenceinpidualtherapyandnursingPilonfracturepatients,activelyfunctionalexercise,thekeyistoobtainatherapeuticeffect.
【Keywords】pilonfractureoftibialnursing
近年来，由于交通和高层建筑业的迅猛发展，高能量损伤导致的胫骨Pilon骨折日见增多。胫骨Pilon是关节内骨折中治疗难度非常大，不仅因为胫骨干骺端的粉碎性骨折骨折使胫骨负重面产生不同程度的碎裂，其骨折高度的不稳定、关节软骨面得损伤和关节面不平整导致临床处理困难、并发症多、病废率高，是富有挑战性的骨科难题之一[1]。作为骨科专业护士，临床上要严密观察，细心护理减少并发症，并加强功能锻炼，促进患者早日康复。现将我科自2001年1月至2010年1月收治的胫骨Pilon骨折治疗方法，护理及主要并发症等几方面介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组76例，男46例，女30例，年龄20～65岁(平均34岁)，左侧29例，右侧46例，双侧1例。致伤原因：车祸伤53例，高处坠落伤13例，重物砸伤8例，扭伤2例。56例合并腓骨骨折。所有患者均行x线正侧位检查及CT三维立体重建。骨折按Ruedi．Allgower[2]分型，Ⅱ型43例，Ⅲ型33例。软组织损伤按Tseheme—Gotzen分度：闭合性0度1例，1度25例，2度17例，3度2例。开放性1度4例，2度15例，3度1例，4度1例。
1.2手术方法
急诊手术21例：所有的开放性骨折患者伤后不足8h均行急诊手术，其中胫骨切开复位内固定3例，有限切开组合外固定架固定18例。其余55例先予以跟骨骨牵引，待患肢肿胀消退后在10～21d内完成手术，胫骨行切开复位内固定25例，有限切开组合外固定架同定30例。①腓骨骨折均行切开复位腓骨远端接骨板27例、重建接骨板19例，1／3管状接骨板固定10例；②胫骨切开复位内固定方法：胫骨远端解剖接骨板，其中前侧T型7例、内侧三叶草型9例、前内侧扭转型8例；③外固定架：组合外固定结合有限的内固定30例，其中跨踝关节外固定架18例；④植骨58例：均采用自体髂骨。
1.3结果
本组76例均获随防，最长3年，最短10个月，平均18个月。参照Mazur[3]标准：优41例，良18例，可9例，差8例。优良率78．1％。术后9例发生软组织感染、坏死，3例经扩创、换药，创面二期愈合；6例行皮瓣转移修复创面。骨感染1例，经内固定取出改外固定架固定而痊愈。骨不连1例(外固定架同定)，经外固定架取出、切开复位植骨内固定而愈合。晚期并发症主要是创伤性关节炎及关节僵硬，本组9例，发生率为12％。
2护理
2.1心理护理
患者经历突发外伤，对于有可能发生的肢体残疾表现表现为极度焦虑、恐惧和悲观，情绪波动大，特别是易发脾气，治疗上不合作。护士应主动与患者进行交流，了解受伤经历，让其通过倾诉释放内心压力和焦虑；同时对其表示同情及关心，取得患者信任；通过经常巡视病房，多鼓励患者，适时对患者进行心理疏导及健康宣教，如详细介绍胫骨Pilon骨折的治疗方法，积极与患者沟通，对患者的疑问给予耐心、细致的解答，消除患者的紧张心理，减轻其心理负担，使其能够积极地配合治疗和护理。对手术过程，术前、术中、术后需要配合事项，尤其术后对患者体位及肢体活动有特殊要求的患者，进行耐心讲解和术前模拟训练，术后着重反复强调。同时注重患者的个体差异，根据患者不同的年龄、性别、职业、文化程度分析患者的性格特点，给予个性化的心理护理，以便取得较好的护理效果。
2.2加强医护合作
胫骨Pilon骨折根据骨折类型治疗方案有多种，因此医护之间因加强合作与沟通，以便护士及时掌握所护理的对象的具体治疗方案，以便采取有针对性的个体化的护理措施。
2.3术前、术后一般情况的观察与护理
观察患者体温、脉搏情况，注意观察患肢血液循环、皮肤颜色、温度、肿胀程度、动脉搏动情况及肢体的感觉和运动情况。应注意观察血运及足背动脉搏动情况，注意预防骨筋膜室综合症。严密观察患肢肿胀情况，若患肢持续性剧痛，严重肿胀，发绀、发凉，麻木，动脉摸不清时，应及时报告医师处理，否则因局部血管痉挛，远端缺血，可造成缺血性肌挛缩。患肢持续性疼痛，并进行性加重，患侧足趾被动牵引时剧痛，皮肤色泽变红，肢体远端动脉搏动仍存在，应考虑发生了骨筋膜室综合症。立即通知医师，建立静脉通道，静脉I央速滴注20％甘露醇250ml，但禁用止血药，以防筋膜室内动脉栓塞，同时做好急诊切开减压的准备工作。若开放性患者体温持续升高，创面周围皮肤红肿，则提示创面有感染的趋势，应及时向医生报告以便及时更换敷料。护士在日常护理中应保持环境安静、整洁，病室温、湿度适宜，床铺平整、舒适，避免不必要的搬动．给予舒适的体位。护士要安排好各项治疗护理工作，尽可能少惊扰患者。操作认真娴熟。给患者增加安全感。手术前应重视皮肤准备，以防术后发生感染。对择期手术的患者，手术前3天即开始每天2次清洗患肢，除去皮上积垢，手术前1天剪短趾甲，剔除患肢毛发，并彻底刷洗患肢。
2.4术后引流管的观察与护理
患肢抬高20°～30°，以利于患肢血液和淋巴液回流，改善患肢循环，减轻患肢肿胀。同时确保引流管出口处于低位，如创面在肢体的背侧面，应用垫枕使创面悬空，勿受压。负压球的位置要低于创面，利于引流。注意观察引流管接头连接是否良好，是否漏气，如有漏气因立即重新连接确保连接紧密。观察引流管有无受压、折曲，引流管内是否有液体流动。若创面敷料潮湿且有血性液体聚积，提示引流管堵塞或压折，应立即处理。引流管堵塞时可用0.9％生理盐水10～20ml冲洗管道，保持引流管通畅。观察引流管是否压迫创缘皮肤，引流管与创缘皮肤之间应用纱布进行有效衬垫，防止皮肤压伤。注意观察并记录引流液的颜色、性状、引流量及气味并做好记录，记录后及时清倒，每日更换引流装置，注意操作过程的无菌状态，防止引流液逆流。正常引流管内多为暗红色血性引流液，引流液如为大量鲜红血血性液体应立即报告医生。
2.5外固定架的观察与护理
因外固定架暴露在肢体外，给患者生活上带来诸多不便，患者精神压力较大，心理负担较重。术前应耐心地做好患者的思想工作，消除患者的疑虑及恐惧心理，取得患者的配合。伤肢外固定器覆盖棉垫，以阻挡灰尘和保温，紫外线空气消毒每日2次，每天2次75％酒精滴于针眼处，或用凡士林纱布包裹针眼处，每2-3天更换1次，防止针道感染。随时检查外固定架各锁钉，确保外固定架固定牢靠。
2.6疼痛护理
护士应与患者建立密切的联系，及时了解患者疼痛的性质、程度，影响因素并及时予以处理。必要时给予一定量的镇痛药物，并可辅予鼓励、暗示、阅读、听音乐等方法减轻疼痛。疼痛较剧的患者，可通过给予止痛药。疼痛的减轻对创面愈合及患者的康复有积极作用。
2.7肢体功能锻炼的护理
功能锻炼在骨折患者治疗恢复过程中是不可缺少的。病人受伤后肢体暂时失去基本功能，随着骨折的逐渐愈合，患肢的基本功能必须通过患者主动锻炼才能恢复，任何治疗都无法代替。反之由于患者心理惧怕和对疼痛的敏感，往往不愿早期负重及功能锻炼，结果导致骨折延迟愈合，肢体关节僵硬或强直。可根据患者的心理状况，健康状态，骨折部位，骨折类型以及手术完成隋况，制定不同的训练计划：指导患者术后第2天即开始指导患者行股四头肌主动收缩活动及膝、踝关节的被动活动，每日2次，每次15告知患者早期活动对肢体功能恢复的重要性，通过早期功能锻炼充分发挥距骨滑车对胫骨远端关节面的“模造”作用，避免创伤性关节炎的发生。使之能自觉、自主地进行功能锻炼。鼓励患者早期活动，尽早下床。当患者不能下床时，应指导患者进行患肢肌肉等长收缩，患肢关节主、被动运动，辅以按摩及理疗。活动时要适度，避免引流装置松脱。通过加强主、被动活动锻炼，能提高心血管的适应能力，增强机体免疫力，促进胃肠道蠕动、促进患者的食欲及营养吸收，可以有效地避免关节僵硬、肌肉萎缩、深静脉血栓形成等并发症。
2.8营养的观察与护理
应注意监测、计算并及时补充营养需要，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，及时补充机体丢失的血浆蛋白和营养物质，防止发生负氮平衡，利于创面组织的修复和再生。
3讨论
总之，严重的Pilon骨折治疗甚难，手术并发症多，必须引起临床医师、护士的高度重视。术中根据患者的骨折及软组织损伤情况，选择合适的手术时机及固定方法，采取有针对性的个体化护理措施，积极进行功能锻炼，是取得治疗效果的关键。
参考文献
[1]王亦璁.骨与关节损伤（第四版）．北京．人民卫生出版社，2007：1469.
[2]RuediTP，AllgowerM．Fracturesofthelowerendofthetibiaintotheanklejoim．Injury，1969，1：92-99．
[3]MazurJM，SchwartzE，SimonSR．Anklearthrodesis：long-termfollow-upwithgaitanalysis．JBoneJointSurg(Am)，1979，61：964-975．
[4]TscherneH.GotzenL，eds．Fractureswithsofttissueinjuries．Berlin：Springer—Vedag.1984：1-58．