王桂云
中国人民解放军第八一医院江苏南京210000
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）6-0350-01
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指患者在建立人工气道接受机械通气48h后和停用机械通气48h内发生的肺部感染,是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一。ICU患者是发生院内感染的极高危人群，8-15%的入院患者会院内感染，远高于其他病房，以呼吸机相关性肺炎、血行性感染和泌尿系统感染最为常见。lCU护士为患者提供着24h不间断的治疗及护理，对医院感染控制相关知识的掌握和遵从具有重要的意义。ICU护士应充分意识到预防和控制医院感染的重要性，主动掌握医院感染的相关知识，自觉把预防和控制医院感染贯穿于护理活动中。LabeauS等[1]认为，知识的缺乏是循证护理指南实施的障碍,因此在临床实践中如何提高护士实施预防VAP实证的依从性和质量，是值得研究的重要问题。
1ICU护士对院内感染的认知现状
就目前而言，护士对各项“指南”的掌握率偏低，张丽等[2]分析了ICU护士医院感染管理防控措施的实施情况，仅为70.7%。目前各项防控措施出现了理论与临床脱节的现象，如卫生洗手五个时机知晓率为95.4%，而实际临床实施率却比较差。王婷对ICU护士的VAP循症护理知识调查显示，ICU护士与预防VAP认知状况不乐观，仅37.5%护士知道声门下持续分泌物引流能预防早期VAP的发生，多数护士对声门下持续分泌物引流认知不足。仅23.6%护士认为应该每隔4-6h为机械通气患者检测胃内残留量[3]。
2阻碍护士对VAP认知障碍的因素
ICU病房内医疗用品是耐药菌传播的媒介，这些医疗用品一旦交叉使用很容易在患者中造成交叉感染，同时也是院内感染的主要途径。医院、科室应应采取多种形式对ICU护士提供VAP相关知识的学习，特别是直接护理机械通气患者的护理人员，在提高理论知识的基础上，加强对机械通气患者的护理，从而减少VAP的发生，使得护士在思想上引起重视，在认知上增加深度，以促使行为的转变。
3专科性导向培训对ICU护理人员VAP认知有明显提高和改善[4]
通过以科室为单位的ICU预防VAP循证护理知识的培训，能够有效提高护士的认知和行为水平，结合美国AACN预防VAP循证护理实践指南和案例与临床相结合的导向课程设置，除洗手外，从卧位护理、气道护理、肠内营养护理、气囊套管护理、口腔护理和呼吸机管道护理6个维度评价改善的质量。
4集束化护理干预策略的运用
4.1抬高床头美国胸科学会、加拿大重症监护试验中心及疾病控制中心均推荐，抬高床头30-45°可有效预防VAP，尤其是利于肠内营养的患者，有学者采用经胃管内注入放射性物质的方法观察，发现平卧位时胃内容反流与误吸十分常见，而半卧位时则明显减少［5］可减少胃内容物的反流误吸的风险。但往往在临床中由于部分管理因素的缺乏，没有提供相应的测量工具、床头抬高角度的指示牌，主要靠护士目测，凭感觉和经验，这就造成很多机械通气病人的床头不能精确达到30-45°。因此，提供必要的设施用品，条件允许则更换带测量床头角度的多折电动床，为护士准确抬高病人床头提供帮助。
4.2每日行镇静中断唤醒病人ICU机械通气的患者中，镇痛镇静药物是常用药物。但是在临床上由于药物的过度、药物蓄积，甚至反而会出现反常作用，妨碍了意识等神经系统功能的评估，最终导致患者住院时间的延长。每日唤醒和呼吸同步的策略是：每日唤醒时间应选择在上午10：00人员相对充裕的时候，唤醒期间进行自主呼吸实验，密切观察患者的神志及生命体征的变化，尤其是关注呼吸机的工作状况、使用模式等等。
4.3保证各项医院感染防控措施的落实加强ICU护士尤其是ICU低年资护士的医院感染防控知识培训，使护士熟练掌握无菌技术，熟知各种仪器、各部件消毒灭菌的知识和方法。熟悉隔离标准及应采取的隔离技术。发现或疑有感染时，应立即采集相应标本送检，建立感染患者登记上报制度，定期对患者的病原体检出情况进行分析，采取相应的干预措施。
4.4护士在预防VAP的过程中护理操作实施情况行为方式的改变是教育培训有无达到目的的最终体现，而科学的多样化的培训能够促进受教育者行为方式的有效改变[6]。
4.5充足的人员配比ICU是危重症抢救场所，充足的人手比例以及系统的人员培训是解决ICU院内感染发生率的重要因素。通过相关知识的反馈，切实提高护士对医院感染知识的认知程度，更好的为临床服务，减低感染率。
4.6提高ICU护士对声门下吸引认知ICU护士对声门下吸引认知程度最高的2个条目是监测气囊内压力及声门下-气囊上滞留；而认知程度最低的是机械通气患者声门下间隙容积。因此，应努力提高护士对声门下吸引的认知程度，以提高其执行声门下吸引依从性降低VAP发生率。
5密切护理措施
VAP的发生与护理不当密切相关，因此对于躁动的患者应当使用镇静剂及冬眠药物来控制，以此来抑制咳嗽，避免因为过度咳嗽导致耗氧增加，导致恶性循环[7]。机械通气的患者吸痰概率非常高，容易导致气管黏膜损伤，从而加重呼吸道感染，因此做好VAP的护理干预可以有效减少相关肺炎的发生[8]。
6总结
严格的培训和主动教育，强化标准化的无菌操作等干预措施可以显著降低ICU院内感染的发生率。规范ICU护士的操作行为，提高认知，增强防控意识，加强行为教育，是降低院内感染发生有理的保障。
参考文献
[1]LabeauS,VandijckD,RelloJ,etal.Evidence-basedGuideLinesforthePreventionofVentilator-associatedPneumonia:ResultsofaKnowledgeTestamongEuropeanIntensiveCareNurses[J].JHospInfect,2008,70(2):180-185.
[2]张丽，唐雯琦，章左艳.ICU感染病原菌的现状及护士对院内感染防控的认知调查与分析.[J]护理研究,2013,4(27):1079-1081.
[3]王婷.ICU护士预防呼吸机相关性肺炎的循证护理认知调查[J].护理学杂志，2008,12(23):25-27.
[4]许勤,王婷,宋燕波.以科室为单位强化ICU护士呼吸机相关性肺炎循证护理培训[J].中华护理杂志，2010,4(45):317-318.
[5]HessDR.Patientpositiongandventilatorassociatedpneumonia[J].RespirCare,2005,50(7):892-898.
[6]袁晓丽,江智霞,张咏梅,等.多形式血源性职业防护教育模式的研究与实践[J].中华医院感染学杂志,2010,20(10):1435-1437．
[7]宫秀平.呼吸机相关性肺炎的发生原因及护理.现代中西医结合杂志，2010,19(10):1276-1277．
[8]赵丽霞,杨乐,王家平,等.呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药性检测分析.中华医院感染学杂志,2010,20(23)：3795-3797．