（1郑州大学第一附属医院新生儿科河南郑州450001）
（2郑州儿童医院NICU河南郑州450018）
【摘要】目的：分析甲基丙二酸血症(methylmalonicacidemia,，MMA)并同型半胱氨酸血症患者的临床、辅助检查及基因检测特点。方法：对诊断MMA并同型半胱氨酸血症23例患者的临床资料进行回顾性分析，探讨此类型患者的主要表现及其基因特点。结果：MMA并同型半胱氨酸血症23例患者多于1个月～1岁发病，主要表现为哺乳差18例，运动智力发育落后18例、惊厥8例、血液系统异常14例，头颅影像的异常改变（其中18例患者行头颅影像检查，均有脑损害改变）。基因检测结果：均存在MMACHC基因突变，1例仅检测到多态性，2例各检测到1个突变，20例检测到2个突变，其中5例为纯合突变，15例为杂合突变，共检测出种13种突变，主要包括c．609G>A突变16次（突变频率34.7%）、c.658-660delAAG突变7次等。结论：MMA合并同型半胱氨酸血症临床表现复杂，以神经系统脑损伤最为显著。基因分析提示MMA合并同型半胱氨酸血症患儿的部分基因突变谱，证实了c．609G>A为热点突变，此为今后患儿基因突变检测及遗传咨询奠定基础。
【关键词】甲基丙二酸血症；同型半胱氨酸血症；诊断；治疗；基因
【中图分类号】R71【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）34-0016-02
Clinicalandgeneticanalysisofchildrenwithmethylmalonicacidandhomocysteineemia
WangCaijun1,2,ChengXiuyong1(Correspondingauthor),KangWenqing2,ZhangYaodong2.
1DepartmentofNeonatology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450001,China;
2ZhengzhouChildren'sHospitalNICU,Zhengzhou450018,China
【Abstract】ObjectiveToanalyzetheclinical,auxiliaryexaminationandgenedetectioncharacteristicsofmethylmalonicacidemia(MMA)andhomocysteinemia.MethodsTheclinicaldataof23patientsdiagnosedwithMMAandhomocysteinemiawereretrospectivelyanalyzedtoexplorethemainmanifestationsandgenecharacteristicsofthistypeofpatients.ResultsMMAandhomocysteinemiain23patientsmorethan1monthto1yearold,mainlymanifestedaspoorbreast-feedingin18cases,18casesofmentalretardation,8casesofconvulsions,14casesofabnormalbloodsystem,headimagesOftheabnormalchanges(makeup18patientswithheadskullimagingexamination,allbraindamagechanges).Genetictestresults:MMACHCgenemutation,1caseonlydetectedpolymorphism,2casesdetectedamutation,20casesdetectedtwomutations,ofwhich5casesofhomozygousmutation,15casesofheterozygousmutation,Atotalof13kindsofmutationsweredetected,includingc.609G>Amutation16times(mutationfrequency34.7%),c.658-660delAAGmutation7timesandsoon.ConclusionTheclinicalmanifestationofMMAcombinedwithhomocysteineiscomplicated,andtheneurologicalbraininjuryisthemostsignificant.GeneanalysissuggestedthatMMAwasassociatedwithpartialgenemutationprofilesinchildrenwithhomocysteinemia,confirmingc.609G>Aisahotspotmutation,whichisthebasisforthefuturedetectionandgeneticcounselingofgenemutationinchildren.
【Keywords】Methylmalonicacid;Homocysteinemia;Diagnosis;Treatment;Gene
甲基丙二酸血症(methylmalonicacidemia,MMA)是一种最为常见的先天性有机酸血症，系常染色体隐性遗传病，是甲基丙二酰辅酶A变位酶或其辅酶腺苷钴胺素代谢缺陷，导致MMA、丙酸等异常增多，引起多脏器损伤。其中MMA合并同半胱氨酸为最常见[1,2]。发病率一般1：48000～1：250000[3]，国内对本病研究较少。为提高对本病认识，现对我院诊断的MMA并同型半胱氨酸血症23例患儿临床及基因突变资料进行分析。
1.资料和方法
1.1一般资料
2014年9月—2016年9月在郑州儿童医院收治的MMA合并同型半胱氨酸血症患者进行基因检测有23例，所有患者父母为非近亲结婚，并获得患者监护人知情同意。诊断标准见参考文献[4]。
1.2方法
（1）对诊断MMA并同型半胱氨酸血症23例患者的临床资料进行回顾性分析；（2）利用血、尿串联质谱及气相色谱质谱法检测患儿血中丙酰肉碱、丙酰肉碱与乙酰肉碱比值、尿中甲基丙二酸水平升高；（3）监测静脉血同型半胱氨酸水平＞15umol/L(参考值0～15umol/L)；（4）基因检测：取患儿及其父母外周静脉血，提取基因组DNA，利用下一代高通量测序仪进行测序。
1.3统计学处理
利用SPSS20.0软件对相关数据进行分析。
2.结果
2.1临床资料
21例来自临床患者，3例为新生儿筛查发现，2例确诊前有临床表现。发病年龄：小于1月8例，1月～1岁14岁，大于1岁1例。临床表现多样，其中哺乳差18例(78.3%)，发育落后18例(78.3%)，营养不良14例(60.9%)，体重不增13例(56.5%)，抽搐8(例34.7%)，呕吐4例（17.4%），意识障碍1例(4.3%)；生化检查示血红蛋白＜90g/L11例(47.8%),血小板＜100×109/L8例(34.7%)，白细胞数＜4×109/L6例(26.1%),乳酸＞3.0mmol/L3例（13%），肾功能异常2例(8.6%),代谢性酸中毒HCO3-＜14mmol/L1例（4.3%）,血氨＞100umol/L1例(4.3%)。18例行头颅核磁检查，均有脑损害，其中3例脑积水，7例脑外间隙增宽或合并脑室扩张，6例脑白质髓鞘化落后，1例脑软化，1例基底节受累。21例患者经治疗后大部分临床表现及生化指标明显好转，有1例仍抽搐，但均有不同程度智力及运动发育落后。
2.2基因检测
23例患者均存在MMACHC基因突变，具体见表1。1例仅检测到多态性，2例各检测到1个突变，20例检测到2个突变，检出率86.9%（20/23）。
表122例患者存在MMACHC基因突变检测结果
*致病性不明确
3.讨论
MMA合并同型半胱氨酸血症患者的临床表现各异，新生儿至成人均可发病[5]，本研究中，MMA合并同型半胱氨酸血症患者发病年龄大多（22/23）在1岁内，临床表现复杂多样，主要表现以反复呕吐、喂养困难、嗜睡、抽搐，发育落后或倒退等[6]，较少患者急性起病，发病前有高蛋白饮食、上呼吸道感染、肺炎、腹泻等诱因，病情进展迅速，实验室检查异常出现代谢性酸中毒，贫血、乳酸增高及高血氨等急性代谢危象，大多以慢性进行性神经系统损害为主，头颅核磁显示不同程度脑损害。单纯型和合并型MMA患者的头颅影像表现存在差异，共同常见脑外间隙增宽或脑室扩张外，单纯型以双侧基底节区损伤，尤其是苍白球区病变多见，合并型的以幕上白质改变、脑积水多见[4]。本研究中18例行头颅影像检查，均有脑损害改变，其中3例脑积水，7例脑外间隙增宽或合并脑室扩张，6例脑白质髓鞘化落后，1例脑软化，1例基底节受累，与文献报道一致[4]。常规实验室检查中代谢性酸中毒及高血氨较少见，多提示贫血、粒细胞及血小板减少等血液系统损害，严重时出现骨髓抑制[7]。
基因检测是诊断MMA分型最可靠的依据，中国大部分MMA患儿为cblC亚型，由MMACHC基因突变所引起。近年基因突变研究显示突变类型具有明显的种族差异。Lerner-Ellis对250例不同地区的cblC型患者检测显示27ldupA(R91KfsXl4)突变频率较高(40％)，主要见于欧洲人；394C>T见于1l例印第安、巴基斯坦或中东患儿；609G>A在5例东亚患儿中检出[8]。韩连书等报道12例甲基丙二酸合并同型半胱氨酸患者检测到5种MMACHC基因突变，7例为609G>A纯合突变，5例为609G>A伴658-660delAAG（2例）、c.567_568insT、394C>T和217C>T杂合突变。本研究中合并型23例存在MMACHC基因突变，1例未测出致病基因，5例为纯合突变，其余为杂合突变，共检测出种13种突变，包括c．609G>A突变16次、c.658-660delAAG突变7次。本研究表明MMA合并同型半胱氨酸血症以cblC型最常见，609G>A为中国患儿最常见突变类型与文献报道相一致[5,8]。
综上，MMA合并同型半胱氨酸血症临床表现不特异，以神经系统脑损伤最显著，远期预后差。因此对于怀疑此病的患儿应尽快完善串联质谱、气相色谱质谱及血同型半胱氨酸水平检测，同时应用基因测序技术对本病基因进行分析，明确临床分型，给予准确诊治及预后评估，也为今后患儿基因突变检测及遗传咨询奠定基础。
【参考文献】
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