承丹妮
（上海电力医院；上海200050）
摘要：目的：探讨及评价综合护理措施对食管静脉曲张套扎术后患者治疗情况及再出血的护理效果。方法：将2015年1月至2016年1月上海市某三甲医院中挑选60例患进行过食管静脉曲张套扎术的患者随机分为对照组和实验组，每组各30例患者。术后对照组实施常规护理干预，实验组患者采用健康宣教、并发症预防、饮食护理、心理护理、音乐放松和穴位按摩等综合护理干预，比较两组患者的治疗有效率和再出血率。结果：与对照组患者相比,实验组患者在治疗有效率和再出血率都优于对照组的患者，临床差异显著(p<0.05),有统计学意义。结论:做好食管静脉曲张套扎术后患者的综合护理干预，能够减少术后再出血率，明显改善临床治疗效果,值得推广应用。
关键词：食管静脉曲张套扎术，综合护理，随机对照实验
前言
近年来，受环境污染、饮食结构和生活节奏转变的影响，临床肝硬化疾病的发生率呈日益增多趋势，食管静脉曲张套扎术是一种有效终止食管静脉曲张破裂出血的方法，使患者的生存率显著提高。但术后有一定的再出血发生几率，对患者的生命健康造成了严重威胁。食管静脉曲张破裂出血是肝硬化患者的主要并发症和致死原因，胃镜下食管静脉曲张套扎术是目前预防和治疗食管静脉曲张破裂出血的有效方法之一，预防和治疗肝硬化食管静脉曲张出血是降低死亡率的关键，而胃镜下套扎治疗已经代替了硬化疗法成为现在急性静脉曲张出血的最普遍的治疗方法。食管静脉曲张套扎术是一种新的治疗方法，它使用静脉套扎器套扎食管曲张的静脉，使其缺血坏死，达到止血和治疗食管静脉曲张的目的。它可使静脉曲张消除快，复发率低，操作简便，并发症少[1]。但是对食管静脉曲张套扎术后患者实施护理措施对术后再出血的干预和早期预防具有十分重要的有意义[2]。本文对60例胃镜下食管静脉曲张套扎术后患者，通过综合护理措施干预和预防术后再出血，取得了理想的疗效。
一、资料与方法
（一）一般资料
本次研究的对象是上海市某三甲医院2015年1月到2016年1月中挑选60例患进行过食道静脉曲张套扎术的患者60例，均经肝功能、电子胃镜等检查确诊为失代偿期肝硬化门脉高压食道静脉曲张。采用随机数字表法将全部患者分为实验组和对照组，每组各50例。对照组年龄36～65岁，平均49岁，男15例，女15例。实验组年龄34～67岁，平均51，男18例，女12例。两组在性别、年龄、child－pugh分级、治疗目的等方面比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。
（二）方法
随机将60名食道静脉曲张套扎术的患者分为实验组和对照组，各30例，两组患者临床资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。对照组的患者采用常规护理措施，而实验组的食道静脉曲张套扎术的患者在常规护理的基础上，对该组患者实施综合护理措施，具体内容如下：
1.健康宣教
术毕送患者回病房，卧床休息24h，24h后可床上活动，自行缓慢翻身；72h后可下床活动，1周内注意限制活动量，此期乃套扎球脱落时期，局部形成浅溃疡可引起出血[3]；1个月后可做轻体力劳动，仍需注意避免腹部用力、提重物、用力弯腰及上下楼活动；勿用力咳嗽，咳嗽忍不住时可舌尖抵住上腭轻咳；保持大便通畅，必要时应用乳果糖等缓泻剂，防止排便时过于用力，增加腹内压，造成出血或再次出血。因活动能引起心率加快，心排出量增加，静脉回流血量增加，门脉压升高，从而使已曲张变薄的静脉更容易破裂，引起再次出血[4]。因此，术后休息对患者来说是非常重要的。如果有出血情况，将患者头偏向一侧，以免血液吸入气管，目前不主张头低位，避免影响呼吸，注意清除口腔及鼻腔的血迹，保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。
2.并发症预防
术后密切观测患者的各项症状和体征,发现异常及时报告医师,进行处理。食管静脉曲张套扎术的常见并发症为出血、发热、胸骨后疼痛及吞咽困难等。要预防这些并发症,在手术时就要操作轻柔小心,避免擦伤等[5]。鼓励患者,避免其情绪焦虑、紧张。一旦出现发热,尽早对症治疗,给予降温处理。胸骨后疼痛也是食管静脉曲张套扎术后的常见并发症,针对此并发症,同时根据患者的文化程度及接受能力给予针对性的心理护理,对症处理[6]。对于出现胃液等消化液反流的患者,要及时调整体位,中止体液的反流及其对术口的腐蚀,及早治疗,减轻患者的痛苦和不适感。
3.饮食护理
饮食指导和管理是该病恢复的关键:一定要告知患者及家属套扎后饮食的重要性和危害性。术后禁食24～48h，避免过早进食。因食物不当会刺激食管胃粘膜的结扎环面使其脱落，导致出血[15]。禁食期补水、电解质、营养。观察若无腹痛、出血。可进低温流质饮食如:牛奶米汤，以后逐渐过度到半流质和软食。开始宜少量多次，并限制钠盐摄入2g/d[7]。饮食以高热量、高维生素、富含营养丰富易消化食物为主，避免进食粗糙、坚硬、油炸、酸辣刺激性及粗纤维食物和产气食品。
4.心理护理
手术后由于各种不适会给患者带来心理负担。首先，要建立和谐的护患关系，患者要有更多的交流、真诚的热情、乐观的心态、认真平和的心态对待患病者，让患病者感觉到安全感和信任心理[8]。为了营造舒适的治疗环境，尽量保持病房的安静整洁、空气清新来激发患病者的积极情绪。协调患者之间的关系，理解和照顾对方，相互鼓励，改善患家庭和社会对患病者的支持，以树立患者战胜病魔的信心[9]。
5.音乐放松和穴位按摩
音乐放松疗法。指导患者睡觉前2小时聆听音乐，根据患者个人喜好选择曲目。操作前由经过规范培训的护士向患者介绍音乐放松疗法的科学性、优越性，取得患者的理解。训练时，室内光线暗淡、柔和，嘱患者思想集中、排除杂念;以耳机的形式播放音乐，指导患者在聆听音乐时认真感受音乐的节奏和旋律，并展开遐想，想象一些美好的事情;音量以患者感受最好为佳，音乐干预的时间30分钟[10]。穴位按摩:在患者睡觉前1h让其仰卧，姿势自然舒适，全身肌肉放松，呼吸均匀;操作者面对患者，分别取太阳穴、百会穴、内关穴、足三里，每个穴位连续顺时针旋转36下[11]。
（三）统计学方法
在本次研究中，所有患者的临床资料均采用SPSS18.0统计学软件处理。两组间比较用X2检验，P<0.05为差异有显著性，具有统计学意义。
二、结果
（一）两组患者手术治疗总有效率对比
表1两组患者治疗总有效率对比
从上表能够看出，实验组患者在接受实验组之后，总有效率高达93.3%,然而对照组患者的治疗总有效率仅为80.0%，这样看来，实验组的总有效率明显高于对照组，（P<0.05），在复发率方面，实验组仅为9.1%,对照组则高达25.0%，实验组明显小于对照组，（P<0.05）。
（二）两组患者护理再出血出现情况对比
表2两组患者再出血出现情况对比
从上表能够看出，1~2天内出血的患者数：在实验组有1例，对照组有2例；3~5天内出血的患者数：在实验组有2例，对照组有3例；6~7天内出血的患者数：在实验组有0例，对照组有2例；9~17天内出血的患者数：在实验组有0例，对照组有2例；实验组明显优于对照组，差异性显著(P<0.05)。
三、讨论
（一）胃镜下食管静脉曲张套扎术后再出血原因分析
1.结果分析
针对研究对象中的12名术后再出血患者，经回顾病史资料，再出血均发生于术后第2～17天，其中第1~2天3例，第3~5天5例，第6~7天2例，第8~17天2例。导致再出血的诱因较多，具体如下表所示：
表3食管静脉曲张套扎术后早期再出血的原因
2.再出血原因分析
（1）溃疡延迟愈合或不愈合
食管静脉曲张套扎术治疗后局部粘膜缺血坏死，血栓形成，1～3d后出现1～2mm的浅溃疡，最后形成瘢痕愈合，使套扎后的血管腔闭合。由于食管静脉曲张套扎术可引起食管粘膜下肌层的损坏及炎症，如术后体位不当、胃液及胆汁反流可破坏食管粘膜屏障，再加上食管运动功能障碍，可致溃疡面愈合延迟，导致出血[12]。
（2）过早饮食及营养失调
饮食不当是导致术后再出血的主要诱因。由于对术后康复知识不够了解，溃疡没有完全愈合时就过早、过多地进食，进食粗糙、过硬食物，特别是含粗纤维饮食可增加食管蠕动，使食物与血管粘膜的摩擦加剧，导致出血。本组12例早期再出血患者中有5例与饮食不当有关，饮食不当造成再出血的患者均为中老年男性患者，这些患者往往主观固执，不遵医嘱及护士的饮食指导，加之家属迁就，造成随意进食自己喜爱的食物而致大出血[13]。
（3）门静脉高压
食管静脉曲张套扎术具有类似外科断流术的作用，术后可引起门静脉高压，任何剧烈的活动都可增加腹压，迅速升高门静脉压，冲破套扎圈或结扎创面的血栓而再发出血[14]。食管静脉曲张套扎术后由于对食管粘膜的刺激，部分患者出现咳嗽、恶心、呕吐，劳累与情绪激动可使血压升高，易引起门静脉压力过高而致再出血[7]。
（二）胃镜下食管静脉曲张套扎术后护理分析
1.术后护理干预的必要性
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化的主要死亡原因之一,来势凶猛,病死率高。胃镜下食管静脉曲张套扎治疗是通过套扎曲张的静脉使其纤维化,闭塞曲张的静脉腔,预防和减少再出血，疗效好，并发症少，已被国内外专家学者所共识,成为治疗食管静脉曲张出血的一线首选治疗手段[15]。但由于橡皮圈只能对浅静脉进行套扎，容易引起浅表溃疡和瘢痕，无法作用和营养于深层静脉，因此，术后仍会产生一定的再出血现象。
2.针对出血原因开展综合护理
针对术后再出血发生的主要原因，对食管静脉曲张出血患者进行及时的手术治疗和对症的药物治疗的同时，给予有实验组干预，通过饮食、心理、药物、并发症监测、降腹压等方面的正确护理，将能有效减少对结扎部位的刺激[16]，进一步提高术后效果，有效防止再出血的发生，通过60例患者的临床对比可以看出，实验组术后17天内的再出血率明显低于对照组，差异有统计学意义。食管静脉曲张套扎术后并发症发生率极高,但可通过一些有效的护理措施以减轻或避免其发生[17]。实验组的患者给予精心的综合护理，发生并发症和再出血情况相对减少,因此加强食管静脉曲张患者的护理非常重要。
3.不可忽视出院指导的重要意义
根据再出血原因分析的因素，应在注意院内护理的同时，做好有效的出院指导，防治离院后再出血的发生。病人痊愈出院时嘱病人于1个月、3个月、6个月时定期复诊胃镜，6个月～12个月随访1次，3年后每年1次，如果有静脉曲张复发即予以再结扎直至根治[18]。注意饮食，以高热量、高蛋白质、高维生素及易消化的食物为主，忌食生、硬、过热、刺激性及带渣食物，以免损伤黏膜。按时作息，尽量避免服用损害肝脏功能的药物，并进行健康教育，指导病人及家属掌握相关的护理知识，指导病人保持良好的生活习惯和乐观的心态，避免情绪波动等一切引起门脉高压而引起再出血的危险。同时病情发生变化时及时就诊[19]。
四、结论
胃镜下食管静脉曲张套扎术是预防治疗肝硬化食管静脉曲张出血较好的方法,具有操作时间短、痛苦小、损伤小、并发症少、恢复快等诸多优点[20],解除患者的手术痛苦。因此在对胃镜下食管静脉曲张套扎术后护理应该认真执行护理操作流程,严格查对制度,杜绝院内感染,进行有效的护患沟通是套扎术成功的关键。食管静脉曲张套扎术虽有一定风险,但通过良好的护理安全管理,可加强套扎术的安全性和疗效，减少再出血率,在临床实践中具有一定的应用价值。
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