李雪松龙兴敬(重庆市高新区人民医院外科400039)
【摘要】目的：探讨胆囊结石合并胆总管结石的诊治。方法:总结分析我院2004~2009年收治的胆总管结石病人，选择性对部分胆囊结石合并胆总管结石病例，切除胆囊后扩张胆囊管，经胆囊管探查胆总管或取石病例24例，并对其诊治过程进行分析。本组中男性8例，女性16例，年龄38~76岁，B超为确定诊断的主要辅助检查。手术采用“胆囊切除术+经胆囊管胆总管取石一期缝扎术”。结果：本组病例全部治愈出院，平均住院8～12d；术后无并发症。16例随访6-12个月，无复发结石及残留结石；结论：胆囊切除并经胆囊管胆总管取石是一种较好的安全手术方法。
【关键词】选择性；纤维胆道镜；经胆囊管胆总管取石
【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）02-0302-01
胆石症中胆囊及胆总管内均有结石者约占20％，选取病例胆总管内结石多为继发者。传统的治疗方法是胆囊切除并胆总管切开取石，术后胆总管常规放置T管引流，但传统T管引流后的并发症高达15.3％，并且带管时间较长，患者住院时间长，治疗费用较高，给生活带来诸多不便。本院自2004年至2009年，选择性对24例胆囊结石伴继发胆总管结石患者施行胆囊切除并经且胆囊管切开胆总管取石术，临床效果满意，现报告如下。
1资料和方法
1．1一般资料:全组24例,中男性8例，女性16例。年龄34～78岁，平均56岁，发病时间3d～10年。入院后经临床症状和体征结合B超检查诊断为胆囊结石伴胆总管结石，其中伴黄胆5例，胆总管扩张者18例，胆总管内径均>10mm，胆总管内单个结石16例，2～3枚结石4例。结石最大直径2cm。所选取病例术前无急性胰腺炎及急性胆管炎和肝内胆管结石病史，肝功基本正常。
1．2手术方法:打开腹腔后辨清胆囊三角关系，解剖胆囊管及胆囊动脉。胆囊动脉予以离断结扎。常规切除胆囊，然后游离胆囊管近胆总管部，用弯血管钳及胆道探子扩张胆囊管。用外径5mm的纤维胆道镜经胆囊管伸入至胆总管内观察，探查结石大小、数目及位置，取净胆总管内结石后，弯曲胆道镜前端部伸入肝总管及左右内探查，以清除胆总管及肝管内胆泥及结石。拔除胆道镜后，于术中经胆囊管行传统抗生素盐水冲洗，水柱进入无压力，以进一步确定结石已完全取出，保证胆总管十二指肠开口通畅。术后一期结扎缝合胆囊管，修复胆总管，无需T管引流。
2结果
选择本术式病例全部治愈愈出院。平均住院8～12d，术后无明确相关并发症。16例随访6-12个月，无复发结石及残留结石。
3讨论
胆总管切开探查取石后置T型管引流，是胆道外科经常选用的诊治方法，也是传统经典术式。T管引流常见并发症有：胆漏,胆汁性腹膜炎,胆道出血等。术后管道护理，拔管引起损伤的风险存在，随着内镜的发展，技术的更新，选择性放弃T管的外引流是可行的。而本组病例选择性病例的手术经胆囊管取出胆总管结石，因不切开胆总管，保证胆道的完整性避免了置放T管。本手术选取病例时应注意：仅适合胆囊结石伴继发胆总管结石的患者，且有严格的适应证[3]。胆道镜取出结石有条件应经胆囊管行胆管造影，可明确有无胆管残留结石及确诊胆总管下端是否通畅，以排除乳头狭窄及其他病变。对于不能经胆囊管完成胆总管取石者，需切开胆总管取石。对伴有重度梗阻性黄疸及急性胰腺炎、急性胆管炎者，本术式不适采用。总之，对于胆囊结石继发胆总管结石的患者，行胆囊切除并经胆囊管切开胆总管取石是一种较好的安全手术方法。
参考文献
[1]胡伟国，郝燕，王明亮，等．术前超声对腹腔镜胆囊切除术难度的预测．临床外科杂志，2002，10：73-75
[2]邓宏武．腹腔镜治疗胆囊结石嵌顿胆囊萎缩85例体会．腹部外科杂志，2004，1：52+53
[3]冯全林．纤维胆道镜治疗肝胆管结石86例的临床分析『J]．肝胆外科杂志，2009(3)：207-209