都安县人民医院传染科广西都安530700
摘要:目的:观察我科艾滋病患者抗病毒治疗临床疗效、药物不良反应及全血CD4水平的变化,探讨有效的护理干预方法,提高艾滋病患者治疗效果及依从性。方法:对208例HIV/AIDS患者,采用抗逆转录病毒药物联合治疗(HAART)临床观察及护理,治疗3个月后观察其体重、生活质量改善情况、不良反应及全血CD4水平的变化。并针对性的采取相应护理。结果:患者能定期监测和按时复诊,遵医嘱用药,148例患者治疗前体重下降,治疗后所有病人体重上升,治疗前后体重变化有显著性差异(P﹤0.001),治疗前158例患者不能从事体力劳动,治疗后有141例患者恢复劳动能力;114例患者出现药物不良反应,经更换方案或对症处理后不良反应消失;199例患者全血CD4水平上升,治疗前后CD4均数明显上升,治疗前后CD4对比有显著差异性(P﹤0.001)。结论:HAART治疗HIV/AIDS患者临床疗效良好,优质的护理指导能使患者保持良好的服药依从性,能提高患者全血CD4的水平,提高患者的生存质量。
关键词:艾滋病;抗病毒治疗;临床观察;依从性;护理
高效联合抗逆转录病毒治疗(HighlyActiveAntiretroviralTherapy,HAART)能够最大程度抑制HIV复制,降低病毒载量,延缓艾滋病进程,促进机体免疫功能重建,提高生活质量,降低艾滋病发病率和死亡率[1]。我科自启动抗病毒治疗,为对抗抗病毒治疗出现的不良反应,提高依从性,保证治疗的顺利进行,改善患者的生存质量,现将经抗病毒治疗的208例HIV/AIDS患者资料进行回顾性分析,为HIV/AIDS患者抗病毒治疗及护理积累经验,效果满意,报告如下。
1一般资料
208例病人均于广西CDC进行HIV抗体确认试验确诊为HIV/AIDS。其中男性126例,女性82例,男女比例1.5:1,年龄最小19岁,最大82岁,平均年龄48.7岁。20岁以下2例(0.9%),21-30岁14例(6.7%),31-40岁55例(26.4%),41-50岁49例(23.5%),51-60岁59例(28.3%),60岁以上29例(13.9%)。208例病人中未婚人24(11.5%),已婚151人(72.5%),丧偶29人(13.9%),离异4人(1.9%)。文化程度:初中68人(32.6%),高中28人(13.4%),小学83人(39.9%),文盲27人(12.9%)。109例病人中经性传播感染191人(92%),经输血感染5人(4.5%),感染途径不明确12人(5%)。
2临床资料
2.1并发症及合并症本文208例共有158人(75.9%)合并机会性感染。其中合并有PCP36例(17.3%)、肺结核30例(14.4%)、细菌性肺炎22例(10.5%)、肠道感染31例(14.9%)、淋
巴结结核16例(7.6%)、青霉菌感染5例(2.4%)、带状疱疹12例(5.7%)、弓形虫脑病4例(1.9%)、HIV相关脑病2例(0.96%)。上述并发症中同时伴视网膜炎7例(3.3%),口腔真菌感染39例(18.7%)、胃炎23例(11%)、相关性皮炎25例(12%)、贫血68例(32.6%)。另外有合并症的有25例,其中乙肝9例(4.3%),梅毒16例(7.6%)。有78人同时合并肺部感染、肠道感染、口腔真菌感染等多器官多系统感染。上述病人148例体重下降,其中87人出现中度体重下降(即与发病前相比体重﹤10%),61人出现重度体重下降(即与发病前相比体重下降﹥10%)。
2.2基线CD4最低5个/μL,最高272个/μL,平均CD497.5个/μL,其中10个/μL以下有10例(4.8%),10-49个/μL之间有83例(39.9%),50-99个/μL31例(14.9%),100-19
个/μL54例(25.9%),200个/μL以上30例(14.4%)。
3治疗方法
目前我科所使用抗逆转录病毒药物有:齐多夫啶(AZT)、拉米夫啶(3TC)、司他夫啶(D4T)、奈韦拉平(NVP)、依非韦伦(EFV)等五种国家免费药物。按照第二版《国家抗病毒治疗手册》[2]所有入选病例均在有效控制机会性感染前提下进行相关基线检查。按医嘱给予一线方案:AZT/D4T+3TC+NVP/EFV。方案为AZT+3TC+NVP148例(71.1%),D4T+3TC+NVP28例(占13.4%),AZT+3TC+EFV22例(占10.5%)D4T+3TC+EFV10例(占4.8%)。治疗前对病人进行依从性教育,做好知情告知,经本人签字同意,录入相关治疗表格,建立个人档案;治疗后定期随访,测量其体重,并进行相关实验室检查,及时处理服药后出现的不良反应。定期采集病人的全血在规定时间内送至广西CDC用流式细胞计数法进行CD4细胞检测。
4治疗结果
4.1体重变化治疗前有148例体重下降,治疗后所有病人体重均有不同程度上升。将治疗前后病人体重输入SPSS13.0统计学软件包进行统计分析。见表1
4.2生活质量改善情况208例病人治疗前有158例(占75.9%)不能从事体力劳动。3-6月治疗组治疗前有46人不能从事体力劳动,治疗后能从事轻体力劳动者有32人(69%);7-12月治疗组治疗前有53人不能从事体力劳动,治疗后能从事轻至中度体力劳动者44人(83%),治疗12个月以上有59人能从事中度至重度体力劳动。
4.3不良反应的发生情况
208例AIDS病人服药后有不良反应的114例(54.8%),均发生在抗病毒治疗后3个月之内,经更换治疗方案或给予相应处理后症状消失。见表2
4.4CD4+检测结果208例HIV/AIDS患者治疗过程中均进行了CD4+检测,有2例CD4下降,8例CD4上升不明显,198例CD4有不同程度上升,将治疗前后病人CD4结果输入SPSS13.0统计学软件包进行统计分析。见表3
5护理
5.1心理护理HIV/AIDS患者具有抑郁、焦虑、恐惧、自卑、疑虑等心理特征,对其服药行为产生影响[3]。.首先建立良好的护患关系,护士用温和的语言给予鼓励,讲解一些治疗成功的病例,或利用同伴教育现身说法,良好的护患关系可以使护理人员有效掌握患者的真实情况,及时反馈给医生,及时给予相应处理,保证HAART的顺利进行。其次用通俗易懂的语言讲解本病的传播途径、发生、发展过程、抗病毒治疗及预防护理措施,尊重及人格,并注意保密等等[4],让患者对本病有基本的了解,认识到只有正确面对现实,积极配合治疗才有生存的希望。再次对一些独身或离异,老年患者,生活困难患者,应帮助其在生活上、经济上争取得到家属的积极配合及社会支持,同时做好保护性措施。心理治疗和护理能够缓解患者心理压力,让其接受现实,自觉改变思维方式、生活行为习惯,正确处理社交问题等等。所有病例都能调整心态积极配合治疗,找回生活希望,重新走上工作岗位。
5.2对症护理抗病毒治疗前,首先控制各种感染,对症处理,本组158例患者均合并严重机会性感染,尤其是对常见的口腔真菌感染等给予相应的护理[5],对发热、腹泻、咳嗽、咳痰、贫血、疱疹感染、消瘦综合症、脑部相关疾病等进行对症护理,患者均在病情基本控制后开始抗病毒治疗。
5.3药物依从性教育依从性取得成功的关键在于治疗开始前要对病人解释有关抗病毒药物治疗和进行依从性教育。1.对病人进行关于抗病毒药物治疗的解释(1)抗病毒治疗是终生治疗,病人需要长期按要求服药。(2)抗病毒治疗虽不能治愈艾滋病,但如果规范治疗,可以延长寿命,提高生活质量。(3)抗病毒治疗有可能产生药物不良反应,但大部分是可以处理的,并且随用药时间延长而逐渐减轻和消失,只有少数人出现严重反应甚至危及生命。但在用药过程中需要找医生随访以便监测药物的毒副反应,不应由于药物的不良反应而停服。2.对病人进行依从性教育(1)强调依从性应大于95%才能保证治疗的成功。(2)告知患者遵医属服药,正确地进行抗病毒治疗,指导患者根据自身的作息规律合理安排服药时间,与患者一起建立详细的服药计划,嘱患者严格按计划进行。只有长期按时、按量服药才可保证治疗的有效性。建议患者使用提高自我服药行为的管理技能,如服药时间表、日历、闹钟、手机等。外出时,患者可将药物放在便于携带的小包装内,以便外出时服药。(3)不规范服药会导致耐药性出现,这不会马上表现出来,约数周到数月后才能显现出来,而耐药性一旦出现,会对将来的有效治疗产生严重不良影响。(4)不要将自己抗病毒药物给他人服用,因为每个病人都有自己的个案治疗方案和治疗剂量。(5)漏服、停药和擅自换药都会导致治疗的失败。如果漏服要尽快补服,千万不要在下次服用时间时用双倍的剂量来弥补。如果想停止用药或换药应向医生咨询。(6)加强服药依从性的一个好办法就是将自己的情况告诉一位值得您信赖的人,让他(她)提醒您按时按量服药。治疗后告知患者实验室检查异常结果,与患者共同分析;列举服药依从性好,治疗疗效好的患者情况,采用同伴教育,让其互相沟通,促进交流,互相鼓励,以减轻患者长期服药带来的倦怠情绪,增强其坚持治疗的意志,使患者保持良好的服药依从性。本组病例抗病毒治疗早期约有一半以上病人出现不同程度的毒副作用,仅有少部分更换治疗方案,大部分症状轻微,经对症处理后均能缓解,没有因药物毒副作用而退出治疗,表明本组病人对于目前的治疗方案具有较好的耐受性。
5.4建立随访制度定期随访指导艾滋病的抗病毒治疗是一项长期的工作,必须加强随访,需针对每位患者制定随访计划,使随访工作定期化和正规化[6~7]。抗病毒门诊设立专职护士,定期对患者进行电话随访,了解患者的病情、服药情况、工作生活情况、家庭情况、日常起居等信息,并做记录,掌握患者健康状况和用药情况,提醒患者按时复诊,避免失访。治疗后0.5、1、2、3、6个月,6个月后每3个月进行临床随访1次,测量体重,查血常规、肝、肾功能、血糖、血脂、血淀粉酶等;定期抽血进行CD4细胞检测。通过随访和复诊可对服药进行评估,观察疗效及不良反应,进行服药指导,通过医患沟通可以从医务人员处获得信息和心理支持,告知在服药中出现不适,直接拨打科室24小时值班电话及医生联系电话,为患者提供及时医疗帮助,提高依从性。对依从性较差者在复诊日期临近时再打电话通知,确保随访的成功率。
5.5药物不良反应护理208例AIDS病人服药后有不良反应的114例(54.8%),均发生在抗病毒治疗后3个月之内,经更换治疗方案或给予相应处理后症状消失。其中:胃肠道反应33例(15.8%),症状轻微者给予观察,少部分病情严重,给予制酸、护胃、止吐药物对症处理,嘱进食清淡易消化饮食,少食多餐,忌生冷、油腻、奶制品及刺激性食物,1-2月内症状消失;含AZT方案中出现骨髓抑制24例(11.5%),18例血红蛋白低于85g/L、中性粒细胞小于1.0×109/L将AZT改为D4T,6例程度较轻给予口服补血药观察,加强营养,一个月后贫血改善,白细胞上升,嘱患者定期复查血常规;皮疹19例(9.1%),其中含NVP16例,EFV3例,一般发生在HAART治疗后半个月左右,个别延长至30-40天,大部分患者皮疹局限,症状轻微,给予抗过敏药物后症状消失,4例使用NVP出现全身红斑丘疹并累及粘膜,及时停用NVP,7-10后天改EFV,抗过敏治疗后病情好转。肝功能异常14例(6.7%),方案组合中均含有NVP,11例转氨酶低于300U/L,没有停抗病毒药物,仅给予护肝治疗,嘱卧床休息,合理饮食,1-2周后肝功能恢复正常;3例ALT、AST超过400U/L,给予停NVP,经护肝住院治疗,肝功能好转后给予EFV口服。乏力、头晕有15例(7.2%),均发生在HAART治疗后一周内,症状较轻,嘱卧床休息1-2周,症状自行消失,服含EFV方案病人中多梦、恶梦有6例(2.8%),均发生在HAART治疗后一周内,症状较轻,不予处理,一周后上症自行消失。含D4T方案引起周围神经病变3例(1.4%),及时给予更换成AZT后症状缓解。
5.6完善服务体系艾滋病是社会中的弱势群体,面临极大的生存压力,为艾滋病患者提供基本的物质、经济和医疗服务是社会支持首要解决的问题。缺乏家庭或社会支持会降低服药行为[8]。社会支持使患者有更多的安全感,感觉被社会所需要,也能够加强或巩固依从性是缓解一些妨碍依从性的因素。动员各方力量,为患者提供经济上、物质上的帮助,同时为患者提供医疗保健服务,提高艾滋病患者的生存质量。
6讨论
6.1HAART治疗可以最大程度地长期抑制病毒复制,提高机体免疫功能,提高病人生活质量。赵燕,张福杰等人通过对HAART治疗6个月时病人生活质量进行调查,结果显示治疗后病人CD4细胞计数明显升高、体重增加、生活质量改善,躯体及精神状况均有所提高[9]。本组病人治疗前有148人出现体重下降,从表1看148例体重下降病人各组治疗后体重明显上升,治疗前后体重变化P﹤0.001,有显著统计学意义。反映抗病毒治疗效果的最敏感的指标是体重增加,《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》把监测体重作为病人每次随访所要观察记录的首要指标[2]。.208例病人治疗前有158例(占75.9%)不能从事体力劳动,治疗后能参加不同程度体力劳动,自食其力,有固定经济收入,甚至成为家庭经济主要支柱,减轻家庭乃至社会经济负担。
6.2抗病毒治疗早期有114例(54.8%)出现不同程度的毒副作用,仅有少部分更换治疗方案,大部分症状轻微,经对症处理后均能缓解,没有因药物毒副作用而退出治疗,表明本组病人对于目前的治疗方案具有较好的耐受性。本组病人依从性较好,与服药前有效的依从性教育有关,亦可能与其性途径传播途径有关。病人良好的依从性对于治疗效果具有决定性作用,不仅可最大限度地抑制病毒复制,有助于免疫功能重建,而且可减少病毒耐药性的出现,使抗病毒作用更具持久性,从而达到更好的疗效[10]。HIV感染造成的免疫损伤主要表现为CD4+T细胞数量减少、功能减低及异常免疫激活。CD4+T细胞数高低反映了艾滋病患者机体免疫水平。本组病人治疗前CD4较低,100个/UL以下占59.61%,提示一半以上病人病情进入艾滋病晚期。尽管如此,本组病人使用一线抗病毒方案进行HAART治疗,仍然具有较好的治疗效果。208例患者治疗后有95.1%病人CD4不同程度上升,表3显示各治疗组治疗后CD4均值明显上升,治疗前后对比P﹤0.001,在统计学上有显著性差异。反映目前国家所常用免费抗病毒治疗方案在我县艾滋病病人中使用是安全有效的。
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