鲁显浩周斌（河南省原阳县人民医院453500）
【中图分类号】R657.6+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）23-0235-02
【摘要】目的探讨外伤性脾破裂保留脾脏的治疗方法及临床效果。方法回顾分析46例脾破裂患者行保脾手术的临床资料。结果46例保脾手术均获成功，10例自身脾片大网移植，均为儿童，5例发现患者有副脾，切除破裂脾脏。结论外伤性脾破裂保留脾脏治疗对患者免疫功能有重要意义。
【关键词】脾破裂保留脾脏手术
外伤性脾破裂有逐年增加的趋势，成人脾脏切除术后发生凶险性感染（OPSI）在1%左右，而儿童脾切除术后OPSI的发生率达5％左右[1]。在抢救外伤性脾破裂患者生命的同时，选择性的对脾破裂患者进行保脾手术，提高患者免疫力日益受到重视，2006年1月至2011年1月我院为46例脾破裂患者进行保留脾脏手术，疗效满意，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料男40例，女6例，年龄12～66岁，平均38岁，所有病例均为外伤所致，脾破裂的原因以撞伤、压伤、摔伤为多，脾脏破裂合并其它脏器损伤10例，其中血气胸2例，肝破裂3例，胃肠破裂3例，左肾挫伤2例。
1.2临床表现46例患者均有不同程度的表情痛苦，贫血面容，左上腹疼痛，腹部明显压痛，血压偏低，脉搏增快，脉压差小，腹部穿刺抽出不凝血，术前常规CT和超声检查，初步了解脾脏损伤情况。
1.3脾脏损伤程度根据2000年第六届全国脾脏外科学研讨会制订的Ⅳ级分级法为：Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾破裂长度≤5.0cm，深度≤1.0cm。Ⅱ级：脾破裂总长度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累。Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损。Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂脾动静脉主干受损[2]。
1.4治疗方法本组病人单纯缝合修补14例，脾部分切除10例，脾动脉结扎修补术7例，5例发现有副脾切除脾脏，10例自身脾片大网膜移植。
2结果
46例患者保脾手术获得成功，无1例死亡，术后并发肠梗阻3例，经持续胃肠减压后痊愈，术后出现发热8例，体温38.7℃左右，经抗感染或支持治疗后体温恢复正常，平均住院12.6天，引流量平均500ml，无1例再出血。
3讨论
3.1随着现代医学进展，人们认识到脾脏是人体的重要免疫器官，而且对脾脏的解剖学有了新的认识，从而形成了一个保留脾脏的趋势。脾脏血运丰富，组织脆弱，较易受损伤，特别在腹部闭合损伤中，脾破裂居于首位，占20％～40％[3]由于脾切除术后患者抗感染率普遍下降，特别是其强大的免疫功能日益受到大家的重视，所以采用各种手术或非手术方法保留脾脏在各种脾破裂的治疗中越来越显得重要，但在外伤性脾破裂救治中，应坚持的原则是：根据患者不同情况采取个体化治疗方案，以“抢救患者生命为第一，保留脾脏为第二”，在条件允许的情况下，尽可能保留脾脏，特别是儿童。
3.2非手术治疗由于脾脏储存血小板的量可达全血的1/3，加之脾破裂后血管断端收缩，以及凝血块的压迫，这些因素均可造成脾破裂控制自身出血倾向[4]，部分脾破裂病人，特别是脾被膜未破裂的病人，可采用非手术保脾治疗，脾破裂非手术治疗的适应征目前尚无统一标准，我们认为应遵循以下原则：①患者入院后经快速补液1000ml后血流动力学稳定。②超声检查脾周和腹腔积液较少。③无其它腹腔脏器损伤者。④血红蛋白及红细胞无明显下降者。⑤年龄＜40岁。非手术治疗危险在于腹腔内出血，因此，如有以下情况者，必须手术治疗：①超声复查显示脾包膜血肿增大或腹腔积液增加者。②腹疼加重，出现腹膜刺激征者。③发现严重的腹部其它脏器损伤者。④红细胞压积＜0.25，经输血补液不能纠正者。⑤经大量补液后血流动力学指标不稳定者，⑥血红蛋白及红细胞进行性下降者。非手术治疗的病人绝对卧床休息，严密观察脉搏、血压、呼吸等生命体征的变化，并反复复查血常规，必要时复查超声或CT。
3.3手术治疗手术治疗是脾破裂保脾治疗很重要的手段，我们认为手术要保留脾脏的指征是：①无腹腔脏器严重损伤。②脾脏本身无其它病理变化。③年龄＜40岁。④脾破裂损伤程度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、级者。保脾手术方式目前主要有：脾修补术、脾部分切除术、脾动脉结扎修补术、脾切除加自身脾组织片大网膜内移植术等。脾脏破裂手术方式的选择应以手术中探查的具体情况而定。脾破裂修补术：一般适用于小而浅的Ⅰ级～Ⅱ级损伤。脾动脉结扎+缝合修补术：对Ⅱ级～Ⅲ级复杂性脾裂伤及脾门裂伤，出血速度较快，术野不清，单纯缝合很难奏效，可先行脾动脉结扎控制出血，再行缝合修补术。脾部分切除术：适用于Ⅲ级脾破裂，局限性损伤，保留脾脏一般占整个脾脏1/3以上，且有良好血供。全脾切+自体脾移植术：对Ⅲ级～Ⅳ级脾损伤，由于脾出血凶猛，多伴有休克，迅速控制出血是抢救生命的先决条件，所以迅速全脾切除是最有效的方法，如患者生命体征稳定，可自体脾片移植术，特别是儿童。
综上所述，我们认为超声检查能提高闭合性外伤性脾破裂的诊断准确率。损伤程度轻和全身情况好的脾破裂患者可以采取非手术治疗。手术是治疗外伤性脾破裂的主要方法，保留脾脏患者免疫功能具有重要意义。
参考文献
[1]朱深义,方全喜，张付华等外伤性脾破裂96例治疗方法的选择[J].中华肝胆外科杂志，2004，10，（5）：348.
[2]姜洪池，乔海泉，我国脾脏外科的现状与展望[J].中国实用外科杂志，1999，19（1）：22.
[3]吴阶平，裘法组，黄家驷外科学[M].第6版，北京人民卫生出版社2002：959.
[4]王昆华，陈孝平，瘳吉勋等外伤性脾破裂保脾治疗的临床研究[J].中华肝胆外科杂志，1998，6：104106.