（昆明医科大学附属延安医院骨科云南昆明650051）
摘要:目的探讨经膝后正中小切口外排锚钉缝合固定治疗急性后交叉韧带撕脱骨折的方法和临床疗效。方法:2013年9月至2015年9月，采用单枚外排锚钉结合5号爱惜邦缝合线内固定治疗PCL胫骨止点撕脱骨折患者32例。男20例，女12例；年龄21-68岁。记录手术时间、并发症及骨折愈合情况，术后通过物理检查、术后末次随访时的Lysholm评分来评价手术疗效[1]，进行统计学分析。结果:本组手术时间30-50min，中位数43min；骨折均愈合，愈合时间8-12周，中位数10周。随访时间12-24个月，中位数16个月。术后3个月，患侧膝关节活动度正常，后抽屉试验阴性。术后末次随访时患膝的Lysholm评分为85～95分(92±2.5)分，关节活动度伸膝-3°～5°(0.6±2.5°)，屈膝120°～141°(126.5±9.2°)，双侧Lysholm膝关节评分的差异无统计学意义。均无内固定失效、创伤性关节炎等并发症发生。结论:外排锚钉结合缝线固定治疗急性后交叉韧带撕脱骨折，手术操作简单、快捷、安全，固定可靠，骨折愈合好，且并发症少。
关键词：后交叉韧带；骨折；膝关节；骨折固定术；
中图分类号:R683.4,R687.3文献标识:A
膝关节后交叉韧带(posteriorerueiateligament，PCL)胫骨止点撕脱骨折是临床膝关节常见损伤。治疗不当使PCL功能丧失，膝关节失稳，继而导致关节退变等继发性损伤的发生。笔者自2013年9月至2015年9月，采用外排锚钉结合5号爱惜邦缝线缝合固定治疗PCL胫骨止点撕脱骨折患者，对其疗效和安全性进行观察分析，现报告如下
1临床资料与方法
1.1一般资料
本组患者32例，男20例，女12例；年龄21-68岁，平均38岁。左侧18例，右侧14例。其中车祸致伤9例，坠落伤2例，运动损伤21例。术前均行膝关节正侧位X线片检查，CT扫描进一步明确PCL胫骨止点处撕脱骨折大小形态，MRI检查再排除其它合并损伤。术前、术后随访采用Lysholm评分评估其症状及关节功能。受伤后至进行手术时间为5-18d，平均9d。手术中使用外排锚钉和2号爱惜邦缝合线固定。
1.2手术方法
麻醉成功后，大腿根部上气囊止血带，使用关节镜前方入路常规处理半月板、前交叉韧带损伤；同时探查后交叉韧带张力情况。变换患者体位为俯卧位，屈膝15～20°，采用膝后正中纵行小切口：膝后正中腓骨头平面上1～2cm向下纵行切开约4cm，切开皮肤及皮下，沿腓肠肌内侧头外侧缘用手指钝性分离，无须解剖胫神经及血管，使用S拉钩连同腓肠肌外侧头及神经、血管一起向外侧牵拉，此时关节囊可清楚显露。纵行切开关节囊可见关节腔积液流出，暴露骨折块及骨折床。清理骨床后将骨折块试行解剖复位。使用2号爱惜邦缝合线于撕脱骨块与后叉韧带附着处编织缝合，常规使用2根缝线，如骨折块较碎裂可使用多根缝线，向远端收紧缝线可见骨折块均匀覆盖在骨床上，于胫骨后方距骨折线远端2cm处打孔，使用外排锚钉将所有缝线拉紧，将缝线与钉体一同打入胫骨骨质内。此时可见骨折块被缝线紧压解剖复位于原位骨床上，恢复了PCL张力。冲洗创口，逐层关闭切口。
1.3术后处理及康复
术后常规给予患膝冰敷，抬高患肢，每天进行直腿抬高锻炼。可调节膝关节功能支具固定8周，术后第3d起，佩戴支具可拄拐下地，患肢部分负重。术后6周屈膝达到90°，3个月后恢复到正常行走，6个月后恢复至术前运动状态。
1.4疗效评价
术后随访时检查膝关节稳定性及膝关节功能恢复情况。采用膝关节Lysholm评分标准进行疗效的评价。使用SPSS18.0进行统计学分析。
2结果
术中无血管、神经损伤，术后X线检查见骨折复位满意，术后切口无感染、无窦道形成。本组手术时间30-50min，中位数43min。28例患者获随访，随访时间12-24个月，中位数16个月；骨折均愈合，愈合时间8-12周，中位数10周。术后6周，患膝可完全负重;术后3个月，患膝关节活动度正常，后抽屉试验阴性。术后末次随访时患膝的Lysholm评分为85～95分(92±2.5)分，关节活动度伸膝-3°～5°(0.6±2.5°)，屈膝120°～141°(126.5±9.2°)，双侧Lysholm膝关节评分的差异无统计学意义。
3讨论
PCL位于膝关节的旋转中心，其坚强度是ACL的两倍，是膝关节最主要的稳定结构。临床上，PCL撕脱骨折发生率较韧带实质部断裂发生率高，而胫骨侧的撕脱骨折块一部分位于关节囊外，骨折后由于软组织的嵌夹难以复位，往往导致骨折不愈合的发生。PCL撕脱骨折发生后行膝关节X线片检查常常出现漏诊。因为PCL胫骨止点位置较低，在关节线10mm以远、胫骨内、外侧平台中间后部形成的斜坡底部，当骨折移位<10mm时，从侧位X线片难以发现骨折块。如漏诊或治疗不当常导致膝关节不稳并最终继发关节退变。因此，目前均主张早期行手术治疗。
PCL撕脱骨折的手术方式较多[2]，主要分两类：开放手术及关节镜手术[3]。而全关节镜下手术存在技术要求高、手术时间长、骨折复位很难达到解剖复位、固定可靠性差等缺点[4]。同时完全镜下手术难以在基层医院推广。而后方小切口微创手术具有简单、安全、暴露清楚、不存在损伤血管神经的风险。而使用外排锚钉缝线具有固定可靠、操作简单、不存在取内固定物2次手术的问题。该技术符合微创的理念，便于广泛推广应用。
参考文献：
[1]LysholmJ,GillquistJ.Evaluationofkneeligamentsurgeryresultswithspecialemphasisonuseofascoringscale[J].AmJSportsMed1982,10(3)150-154.
[2]JiaKJ,GuanJJ,YangCL,etal.Cannulatedscrewfixationthroughposteromedialapproachscrewforthetreatmentoftibialavulsionfractureofthetibialattachmentoftheposteriorcruciateligament[J].ZhongguoGuShang,2013,26(9):27-729.
[3]HorasU,MeissnerSA,HeissC,etal.Arthroscopicfixationofposteriorcruciateligamentavulsionfractures:anewminimallyinvasivetechnique[J].KneeSurgSportsTraumatolArthrosc,
2010,18(6):781-783.
[4]ShinoK，NakataK，MaeT，etal.Arthroscopicfixationoftibialbonyavulsionoftheposteriorcruciateligament[J].Arthroscopy，2003，19（12）：12.