362例高血压脑出血外科治疗体会
孙广林1王爱国1孙岳1席东海1马明轩2
（1河北省承德市第二六六医院神经外科067000；2河北省滦平中医院神经外科068250）
【中图分类号】R743.34【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)06-0129-02
高血压脑出血多年来已有很多学者进行研究，尤其是显微神经外科技术的发展和微创理论的确立，脑出血的治疗手段更加实际有效，但在偏远地区仍得不到及时治疗。我们自2001年1月～2008年12月共收治高血压脑出血病人481例，手术治疗362例，疗效满意，现总结报告如下。
1临床资料
1.1一般资料男248例，女114例；年龄32～79岁，平均54.6岁。40岁以下者27例；41～50岁75例；51～60岁117例；61～70岁104例；71岁以上者39例。病程：7h之内就诊者65例；8～24h102例；25～72h141例；73h以上46例；8例最长达1个月以上。
1.2发病诱因以往有高血压病史者340例；烟酒嗜好者292例；发病前有诱发因素者277例。
1.3临床表现除23例外，其余均为突然发病。表现为意识障碍、语言不清或失语者309例；头痛伴呕吐258例；一侧肢体
不同程度的运动障碍301例；小便失禁、一侧瞳孔散大91例；双侧瞳孔散大16例；双侧瞳孔缩小13例；去脑强直23例；各种反应消失者9例。测血压舒张压均增高在13kpa以上。出血后根据意识状态临床分级[1]Ⅰ级20例；Ⅱ级86例；Ⅲ级104例；Ⅳ级91例；Ⅴ级61例。
1.4影像学检查全部病人均行CT或MRI检查。出血部位：皮层下出血47例（额叶11例、颞叶27例、枕叶9例）；外囊42例；内囊146例；丘脑伴破入脑室者68例；脑室出血12例；脑干出血13例；小脑出血24例。
1.5血肿量以多田氏公式计算，血肿量30ml以下32例；31～40ml73例；41～60ml93例；61～70ml32例；71～80ml42例；81ml以上41例（最多达120ml）。小脑出血10～20ml16例；21～30ml8例。脑干出血5ml以内8例；6～10ml3例；11ml以上2例。
1.6手术方式脑室外引流术54例；血肿穿刺抽吸加脑室外引流加尿激酶溶解术26例；锥颅血肿穿刺抽吸术32例；脑内窥
镜血肿清除术6例；小骨窗开颅血肿清除术207例；后颅窝减压血肿清除术37例（其中脑干出血5例行血肿清除术，8例行后颅窝减压）。
1.7并发症本组肺部感染86例；上消化道出血78例；泌尿系感染26例；肾功能不全51例；糖尿病62例；电解质紊乱39例；冠心病162例；颅内感染12例；再出血16例；大面积脑梗塞87例。
2结果及预后
本组362例中死亡78例，其中脑干出血死亡8例；消化道出血2例；多脏器功能衰竭33例；脑疝形成病情危重者35例。术后功能恢复按ADL分级[2]，Ⅰ级完全恢复日常生活96例；Ⅱ级部分恢复，生活自理107例；Ⅲ级需人帮助、扶拐行走62例；Ⅳ级卧床但有意识19例；无Ⅴ级植物生存者。治疗效果良好（Ⅰ-Ⅱ级）203例。
3讨论
根据有关报导结合我院治疗该病情况，为降低高血压脑出血致残及死亡率我们认为关键在于早期预防、早期诊断、早期治疗，同时在发病后争取在短时间内采取有效的治疗措施。手术适应症的选择：（1）对于Ⅰ、Ⅱ级无明显肢体偏瘫或偏瘫症状较轻、出血量在20ml以内者可保守治疗，并密切观察病情变化。（2）对于Ⅱ、Ⅲ级，出血量大于30ml者，宜及早进行小骨窗开颅直视或显微镜下清除血肿。（3）对于IV、V级病人，发病急、出血量大、脑疝形成、一侧瞳孔散大者应积极开颅清除血肿，尽量减少致残致
死率。（4）对于来诊较晚、双侧瞳孔散大、脑疝晚期、各种反应完全消失的病人，应争分夺秒快速静点脱水剂，同时行锥颅穿刺抽吸血肿，做好开颅前的准备，此种方法能挽救部分病人生命。（5）对于侧脑室出血或壳核及丘脑出血破入侧脑室者，可采用脑室外引流或血肿穿刺抽吸加脑室外引流或尿激酶溶解外引流术。（6）小脑出血超过10ml及脑干出血者应及时进行后颅窝减压和血肿清除术，有利缓解病情。另外有条件者可选用内窥镜、立体定向、微创血肿清除术。对于危重病人已失去抢救时机或有严重心肝肾等重要脏器疾病不能承担手术者不宜手术。对手术时机的选择，无论早期还是超早期甚至择期手术，作者认为在尽可能的情况下根据临床情况，及时准确采取有力的外科治疗措施是提高治疗成功率和挽救病人生命的重要环节。同时术后的治疗、防治并发症、护理康复锻炼等综合治疗是非常重要的。如保持呼吸道通畅控制肺部感染，必要时及早进行气管切开；防治上消化道出血及肾功能衰竭；保护脑功能等，均是降低死亡率、提高生存质量的关键。
参考文献
[1]赵雅庆.全国脑血管病防治研讨会议文摘要汇编.1997，10：13—15.
[2]王忠诚.神经外科学.第一版.武汉：湖北科学技术出版社，1998，687.